尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵

許甘霖  /東海大學社會學系

楔子:灰姑娘與小美人魚

在《格林童話》的〈灰姑娘〉(Cinderella)故事裡,王子命人帶著灰姑娘趕搭末班車而掉落的純金舞鞋,尋找與舞鞋合腳的女孩。灰姑娘後母的兩個女兒,原本都有雙美腳,但要試鞋時,一個發現足尖過長,另一個發現腳後根太粗,一心想當國王親家的母親告訴女兒:「切掉腳尖(切掉一塊腳後根),成了皇后妳就不用步行了。」

而在《安徒生童話》的〈小美人魚〉(The Little Mermaid)中,憧憬著和俊俏王子談戀愛的小美人魚愛莉兒(Ariel),鼓起勇氣向海女巫烏蘇拉(Ursula)求助。烏蘇拉嘲笑愛莉兒的愚蠢,並提醒她要付出的代價和可能的悲慘結局:

妳坐在海灘上,把這服藥吃掉,妳的尾巴就可以分做兩半,收縮成為人類所謂的漂亮腿子了。可是這是很痛的這就好像有一把尖刀砍進妳的身體。凡是看到妳的人,一定會說妳是他們所見到的最美麗的孩子!妳將仍舊會保持你像游泳似的步子,任何舞蹈家也不會跳得像妳那樣輕柔。不過妳的每一個步子將會使妳覺得好像是在尖刀上行走,好像妳的血在向外流。如果妳能忍受得了這些苦痛的話,我就可以幫助妳。

可是要記住,妳一旦獲得了一個人的形體,就再也不能變回人魚了,再也不能走下水來,回到妳姐姐或妳父親的官殿裡去了。同時,假如妳得不到那個王子的愛情,不能使他為妳而忘記自己的父母、全心全意地愛妳、叫牧師來把妳們的手放在一起結成夫婦的話,妳就不會得到一個不滅的靈魂了。在他跟別人結婚的頭一天早晨,妳的心會碎裂,而妳會變成水上的泡沫

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【一旦獲得了人的形體,你就再也不能變回美人魚了】

灰姑娘兩個姊姊和愛莉兒的故事有幾個共同要素:她們本來都健康美麗;為了與健康無關的願望,她們都自願挨刀子(或服用未經衛生署核准的藥物),並承擔失能的副作用或殞命的風險;追求的願望都沒實現,但也都回不去了;其實,很難說她們不知道這麼做的副作用和風險。

在現代社會中,類似情節的故事每天都在上演,就發生在或可稱為「生活風格醫療」的生活場景中(或稱為「生活型態醫療」,lifestyle medicine)。

生活風格醫療:健康,還是願望?

本世紀醫療景觀最顯著的趨勢之一,是所謂「生活風格醫療」的興起。生活風格醫療一辭,來自治療勃起功能障礙的威爾剛(Viagra)和治療肥胖的羅氏纖(Xentical)這類「生活風格藥物」(lifestyle drugs)引起的風潮。生活風格藥物可界定為:用以治療「非關健康」(non-health)或介於健康與安適(well-being)邊界問題的藥物。根據這個定義,生活風格藥物包括:治療勃起功能障礙、肥胖(症)、雄性禿、經期紊亂的藥物、尼古丁替代療法、預防皮膚老化的維他命A乳霜、口服避孕藥、胃酸抑制劑,以及各種透皮貼劑和緩控釋製劑等。(Gilbert et al, 2000)

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【威而鋼一開始是用來治療心臟絞痛】

Source:www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20091113/32088354/

生活風格藥物的範圍很難界定,但「生活風格」一辭則精準地抓住重點:這類藥物的適應症,通常是介於「生活風格願望」(lifestyle wish)與「健康需要」(health needs)間灰色地帶之困擾的藥物。一旦某種生活風格困擾或願望(比如說「凍齡」)的生物醫學原因或治療方法被找到,這個願望或困擾通常會轉為健康問題,成了透過醫療手段可能解決的醫學問題。丁志音等(2007)認為生活風格藥物(或「生活機能醫藥」)的使用不在除病祛痛,而是追求完美(perfection)、快樂(happiness)、及美麗(beauty),屬於「健康強化科技」(health enhancement technology)這個範圍更廣的範疇。

健康強化科技這個概念關注的,是當類似的科技持續發展,人類的身心特質可能被改造,被提升,由此塑造出新的人類,並進入了所謂的後人類時代(post-human age)。相對地,生活風格醫療關注的,是處於醫療邊界的生活風格願望,或困擾找到生物醫學原因或醫學介入手段,而轉為醫療問題的趨勢和後果,特別是傳統醫學關注的相關問題。「健康強化」可能忽略伴隨的健康風險和取捨(trade-off)效應。此外,若以必要性醫療需求(essential medical needs)或救命醫療(life-saving medicine)等傳統醫療社會學關懷的議題為參照點,生活風格醫療這個概念將有助於在「健康強化」概念的基礎上,繼承與拓展有關新興醫療科技趨勢的社會學理解。因而,我傾向於將「健康強化科技」與「生活風格醫療」這兩者,視為對新興醫學技術之旨趣不同但部分重疊的概念範疇。

無論是生活風格醫療或健康強化科技,都容易讓人聯想到醫療商品化、醫療化、醫療消費主義、醫療照護體系的衝擊與挑戰等議題。這些議題當然重要,也有較多的研究成果。我將以醫學減重和美容醫學為例,聚焦於四個較少被處理的議題:(再)專業化軌跡、風險特徵,以及醫療糾紛,據以呈現生活型態醫療的社會特徵,以及研究議題的多樣性和可能性。

 

泛專科化與醫師角色:(再)專業化軌跡

專業化(professionalization)泛指特定職業群體取得專業地位的過程。從權力論的角度來看,專業群體在這個過程中建構出只有自己才能解決的社會問題、發展出解決這類問題的知識體系和技術、成立認定專業技能和執業資格的專業組織,並透過影響立法取得業務的壟斷(Larson, 1977)。專業群體取得壟斷業務的優勢地位後,隨著業務範圍的擴張,通常會進一步分化,這在被視為範例的醫療專業發展的例子裡,則表現為次專科的發展,此為再專業化(re-professionalization)。

(再)專業化過程中通常涉及特定策略的運用,包括遊說政府立法、創造從屬專業或專業結盟以排除既有的執業群體,以及特定的專業論述等等。專業論述可能是有關疾病風險及診療的科學論述,如吳嘉苓(2000)對助產士興衰的分析裡有關西醫的生產風險論述(小編註:也可參考嘉苓在本巷仔口寫的「我媽是怎麼生下我的?」精彩分析);也可能是有關服務對象「該怎麼活」之生活體制(regime of living)的倫理宣稱,比如說近來想在長照體制卡位的各種專業對「老人該怎麼活」的獨特說法(林郁婷,2011)。這些主要是傳統醫療領域典型的(再)專業化軌跡,而生活型態(風格)醫療領域裡觀察到的則有些不同,底下略舉四點。

首先,專科分化的模式。傳統的典型模式是既有(次)專科的進一步分化或匯合,如生殖醫學科從婦產科分化出來,小兒心臟科從心臟科和小兒科匯合分化出來。而生活風格醫療的再專業化模式,或可稱為「泛專科化」(pan-specialty specialization):只要具備醫師資格皆可(張惠雯,2008)。如坊間很多診所的招牌都有「抗老醫學、醫學減重、醫學美容」字樣,診所內部也會陳列這些專科訓練的「證書」,即使該專科並不被衛生署承認或與該醫師的主要專科似乎無關。

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【醫學美容的診所總是掛滿了一堆證書】

其次,專業組織的組成。傳統專科醫學會的組成比較同質(如生殖醫學會的會員都是婦產科醫師),而生活風格醫療的專科醫學會成員則相當異質,如肥胖醫學會(如中華民國肥胖研究學會的會員包括營養師,而中華民國美容醫學醫學會甚至包括牙醫師)。此外,通常會存在相競的專業組織(如肥胖治療相關有中華民國肥胖研究學會和台灣肥胖醫學會,而醫學美容相關的醫學會除了既有的整型外科和皮膚科醫學會外,還包括美容醫學醫學會及數個沒有實質認證意義的「人民團體」)。有趣的是,這些相競醫學會不見得互相認可繼續教育學分和專科證書。

第三,與醫學院的關聯性。傳統的醫學專科通常有包括課程和實習在內的制度化醫學院訓練,而專科醫學會的主要幹部多有醫學院教職,醫學繼續教育(continued medical education, CME)課程比較側重實證醫學新知。在生活風格醫學領域裡,相關專科通常缺乏制度化的醫學院訓練(甚至許多技術是儀器商的業務教的),專科醫學會與廠商關係會比較傳統專科密切,其主要幹部不見得具有醫學院教職(如開業醫),且醫學繼續教育課程也比較偏重臨床實務(甚至包括顧客關係經營技巧)。有個現象頗具啟發性:傳統醫學專科的醫學會年會通常在醫學院舉行,而生活風格醫療專科的醫學會年會則否。

第四,醫師專業的角色。透過媒體報導的提升疾病意識活動(disease awareness campaign)是醫學行銷的慣用手法。在傳統醫學領域,這類行銷的對象和訴求主要是針對特定疾病的高危險群和強調疾病(或症狀)的健康風險,而醫師的首要角色是健康的把關者(小編註:有關疾病風險與醫療的關係,可參考王秀雲老師「美麗女人的乳房切除」」)。但在生活風格醫療的行銷活動裡,醫師的角色通常會超出「健康把關者」的範圍:如治療肥胖、禿頭、性功能障礙和皮膚老化等問題的行銷活動裡,醫師可能扮演「代理他人」,即從對當事人而言重要的他者(伴侶、雇主或心儀對象)的立場強調這些問題的社會風險(如親密關係和職場的弱勢,或婚姻和事業的危機)(許甘霖,2010);甚至成為醫療服務的代言人(如某大醫學院進皮膚科還要挑「費思」)。

醫療風險的社會特徵:治療選擇性與雙重無知

循證醫學(evidence-based medicine)是傳統必要性醫療的磐石,雖有其內在限制(固有的醫療不確定性)和外部約制(如藥物臨床試驗的企業贊助和審查標準的鬆綁),循證醫學至少為醫學社群提供了最少不完美的風險治理依據:在既有醫學知識和技術可能性的基礎上,根據專業社群認可的方法和程序獲得的證據,制訂診斷標準和治療方案,作為醫病遵循的原則。從這個角度來看,在風險治理方面,傳統必要性醫療與生活風格醫療與的差異,可用治療選擇性(therapeutic selectivity)一辭來闡明。

在癌症化療中,藥物殺死癌細胞同時通常也會對正常細胞造成傷害,治療選擇性一辭描述的,便是特定治療方案有效殺死癌細胞並降低對正常細胞傷害的程度。在傳統必要性醫療領域裡,治療本身和疾病一樣都有風險(所謂「是藥三分毒」),因而選擇治療方案的原則是「兩害相權取其輕」:不治療的危害與接受治療的危害,或相競治療方案的效果和副作用。雖然可能基於觀瞻或財務能力等非健康考量而採取不同治療策略,但「相對健康風險」仍是治療選擇性的核心。

然而,在生活風格醫療領域裡,治療選擇性的核心完全不同。如楔子裡提到灰姑娘的兩個姊姊和愛莉兒,原本都很健康,但她們挨刀子(或服用藥物)的目的不是為了更健康,而是為了追求非關健康的社會效益,而所有的健康風險都來自「治療」。這便是生活風格醫療之治療選擇性的特徵:列入權衡的是治療的社會效益和健康風險,沒有可比較的相對風險,即使有也不具參考價值(如「可以像金城武一樣帥,願意少活幾年?」)。以醫學減重為例,雖然過度肥胖確實有礙健康,但任何減肥藥都有副作用,而根據肥胖治療的臨床治療指引(clinical guideline),藥物是最後的選項。然而,遵循臨床治療導引的醫師乏人問津,而提供雞尾酒療法或非法減肥藥的診所卻門庭若市,且主要求診的多為追求苗條身材且根據醫學標準屬於健康體位者(甚至學歷都很高)。(許甘霖, 2012)

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【少活10年,變得跟金城武一樣,你要嗎?】

Source: game.techbang.com/posts/1130-age-star-face-eternal-teaching-super-sportsman-house-takeshi-kaneshiro

即便治療選擇性的核心是社會效益與健康風險的權衡,循證醫學仍不失為風險治理的有效原則。然而,循證醫學在生活風格醫療領域裡的重要性卻不高,何以故?

首先,根據定義,生活風格藥物或技術所要解決的,主要是生活風格願望或困擾,而非健康問題,因而難有嚴格意義下「妥當」的適應症,在某些例子裡甚至先有藥物和技術才尋找或發明適應症。以效果而非副作用為導向的藥物臨床試驗,系統性地低估藥物的健康風險。以減肥藥為例,即使有臨床試驗,受試者也是根據醫學定義的體位過重者,但使用者通常為健康體位者;治療勃起功能障礙的藥物也類似。此外,曾經合法但已下架的諾美婷原本為抗憂鬱藥物,因抑制食慾的副作用而轉為減肥藥,而威爾剛本為治療心絞痛的藥物,因發現有海綿體充血的副作用而轉為治療勃起障礙。這便是為甚麼很多生活型風格藥物售價昂貴且產品週期很短的主因:藥物上市後,隨著銷售額增加累積相當的嚴重副作用案例而下架,接著以鉅額利潤支付醫療賠償;減肥藥是其中最典型的例子。

其次,由於生活風格願望或困擾並非「疾病」,因而多數治療方式都屬於適應症外使用(off-label use)。肥胖雞尾酒療法最為典型:一般所採用的藥物可能包括食慾抑制劑、新陳代謝促進劑、降血脂藥、膨脹劑、緩瀉劑、利尿劑…等,這些藥物的適應症都不是肥胖,但都有「體重降低」的效果。這種治療策略匯集了各種藥物瘦下來的副作用,因而非常有效,但同時也匯集了這些藥物的其他副作用,因而具有高度健康風險。這也是為甚麼鮮少有人死因是肥胖,但減重致死或健康嚴重受損的卻屢有所聞。

美容醫學同樣有適應症外使用和缺乏循證理據的問題,但表現方式有所不同。由於缺乏有參考價值的臨床治療導引,美容醫學醫師的風險治理所仰賴的是經驗法則(the rule of thumb),包括:挑病人(避開要求過多、有不切實際期望以及不正常自我意象等特質的訴訟高危險群);避免年齡過小病患,以免有潛在累積的長期風險;施術前充分溝通以降低病患期待落差;透過試誤原則和保守治療(therapeutic conservatism)以累積個人經驗;使用熟悉的儀器而不要追逐新流行的設備;透過聚焦於力道、部位和注射技巧以建立個人默會知識。從循證醫學的角度來說,普遍的適應症外使用、缺乏循證理據,以及高度依賴經驗法則,意味著理論與實務間普遍的知識落差和專業無知。

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【 為了避免醫美糾紛,美容醫師會採取特定的策略來降低風險】

Source: allieiswired.com/archives/2009/04/celebrity-plastic-surgery-nightmares/celebrity-plastic-surgery-nightmares-michael-jackson/

與傳統醫療領域的弱勢病患(weak patients)相比,生活風格醫療的消費者基於購買力而在醫病關係中有較高的地位,但這種地位未必能有效降低醫療風險。在生活風格醫療領域裡,醫病之間有兩種資訊不對稱:其一是醫學知識的不對稱,包括對醫學專業知識的無知,以及對醫師之專業無知的無知;其二,來源似乎可靠的訊息,其實多半是行銷策略的傑作。這意味著即便經過充分溝通而來的知情同意(informed consent),其實是「知情的無知」(informed ignorance)。

醫師專業的知識落差以及醫療消費者的知情無知,構成了我所謂的「雙重無知」(double ignorance),刻畫了生活風格醫療風險最主要的社會特徵(Hsu, 2012)。在這個脈絡下,便不難理解生活風格醫療之醫療糾紛的特色。

美容醫學糾紛:醫療期待與風險的不可共量性

台灣的醫療慣行是這樣的:醫療機構的廣告「依法」不得涉及療效或以不當手法招攬病人,民眾有病痛自行求助信任的醫療機構,掛號接受診療。結果可能是:康復;症狀無起色而繼續治療或換個醫院,但醫院不退錢;不但未康復反而造成醫療傷害,若病患提告,則有醫療糾紛。提告的病患(或家屬)對自己提出的主張,有收集或提供證據的義務,並有運用該證據證明主張的責任。若法官判定醫師的診療過程遵循一般正常標準且傷害來自醫療行為不可避免的風險(副作用或併發症),則醫師沒有責任。若傷害導因於醫師疏於遵循醫療程序,即為醫療疏失(medical negligence),則醫師因業務過失而負有賠償責任。

在台灣,法理和實務原則上認為醫療契約屬於「委任契約」(約定以醫療提供者之給付行為為給付內容,而非以給付效果為給付內容),責任歸屬採「過失責任主義」(若醫師已盡注意之能事而無過失,縱有損害亦不負賠償責任)。背後的法理是:由於民眾基本上因健康危害的迫切性而求醫,而醫療服務的目的在保障生命安全而非以促進消費為目的,且醫療行為具有不可避免的風險,若醫師得保證療效且負無過失責任,將沒有醫師願意執業。然而,醫師是否遵循正常醫療程序的判斷,涉及知識不對稱的「專業判斷」,提告的病患家屬舉證困難,因而飽受「醫醫相護」的質疑。

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【如果醫師開威而鋼的藥,但是沒有出現效果,算是醫療疏失嗎?】

Source:www.lovetowatch.tv/news/description?newsId=32816

「瘦身美容」與「醫學減重」的對照,有助於理解新興生活風格醫療之法律糾紛的特殊性。廿多年前瘦身美容風正夯,許多消費者到瘦身美容中心購買療程,花大筆錢卻沒瘦下來,引發不少消費爭議。政府於1999年頒訂「瘦身美容業管理規範」及「瘦身美容業廣告規範」,界定瘦身美容為非醫療行為,禁止業者使用涉及醫療行為、疾病名稱或症狀的廣告用詞,並公布「瘦身美容定型化契約」。簡言之,瘦身美容業者需提供擔保效果的「定型化契約」,若消費者未獲得契約擔保的效果,可要求退費。與此同時,醫學減重門診也逐漸興起。然而,「病患」到醫院診所減重,若沒瘦下來也不用退費,若因減重治療而受到醫療傷害且傷害導因於醫師疏於遵循醫療程序(如使用違禁藥品或進行適應症外治療),則醫師因業務過失而負有賠償責任。

雖然就體重降低的效果而言「醫學減重」不見得優於「瘦身美容」,甚至不見得更安全,法律待遇為何差這麼多?主要原因是:肥胖(症)被界定為疾病,因此醫學減重是醫療行為,屬委任性質的勞務契約,適用醫療法。而「瘦身美容」被認定是「為保持、改善身體、感觀之健美,所實施之綜合指導、措施」,無關健康危害的迫切性,屬「承攬與買賣之混合契約」(以勞務之成果為給付內容,以工作之完成為契約目的),適用消費者保護法。

接下來看看美容醫學的現況:現在處處可見旨在促進消費、誇大療效招攬顧客、明顯違法但有人舉發才會開罰的美容醫學廣告,使用美容醫學服務的動機,主要是生活風格願望而非健康危害的迫切性,治療程序缺乏有參考價值的臨床導引且(創新的)適應症外使用成為常態。若消費者看了廣告而購買美容醫學療程卻沒得到預期的效果(就像看瘦身美容廣告購買療程卻沒瘦下來),消費者本無疾病卻因接受醫療處置而導致傷害,這樣的醫療契約應認定為委任性質還是承攬性質?醫療糾紛該適用醫療法還是消費者保護法?由於美容醫學整形後的效果認定,涉及判斷標準和審美認知的差異,更涉及醫療行銷內容與實際治療結果的落差,這也是美容醫學糾紛層出不窮的原因。此外,社會風險(效益)與健康風險(效益)間的不可共量性,社會效益(或願望)的幻想性、出於「知情的無知」或一廂情願而低估或錯估醫療風險,也讓醫療傷害變得更無法承受(蔡米琪2011)。

結語:你真傻,不過你當然有權作主!

烏蘇拉見到愛莉兒時說的:「我知道妳要甚麼。妳真傻,不過妳當然有權作主,而這將會為妳帶來不幸」,以及愛莉兒決定承擔風險後提醒她的:「但我必須獲得報酬,而且我要求的並不是微不足道的事物」,這兩句話,犀利地指出了現代醫療科技與人的關係:人們如何將自己的生活風格願望強加於醫療科技上,同時也讓自身直面無法預期的風險。

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【老師有在講,你有沒有在聽?烏蘇拉與美人魚的對話】

Source: vickilewis.com/2012/07/04/disneys-the-little-mermaid/

這正是生活風格醫療的窘境:美感反身性(aesthetic reflexivity)(運用符號並據以創造自我與社會之意義的能力)扭曲了人們理性的風險評估,提高人們承擔風險的意願,但卻不見得能夠降低風險。各種社會關係場域的「關係外貌資格」,也驅使人們主動或被動地捲入生活風格醫療(李筱嬋,2009)此外,當生活風格醫療被當成策略性產業來發展,各種風險治理規範的鬆綁成了產業成功的制度前提,也成了公衛醫療體系的隱憂(王今暐,2010)。對醫師專業來說,比起傳統必要性醫療,生活型態醫療在專業門檻和收入方面未必是一條阻力最小的路。比如說美容醫學其實是由廠商和金主主導的競技場,要求特定的技術能力和氣質性情,而代價可能是尊嚴和自主性(林宜亭,2013;儲昭珍,2013)。

我知道妳(你)要甚麼,但妳(你)準備好付出代價了嗎?

******

附記:本文感謝廖偉翔(成大醫學系)與陳信仲(東海法律系)對專業術語的意見,若有錯誤為作者責任。

 

參考書目

Gilbert D., T. Walley and B. New (2000) “Lifestyle medicines.” BMJ 321:1341­4.

Hsu, Kan-Lin (2012) “Double Ignorance and the Medico-Cosmetic Dilemma: Preliminary Remarks on the Risk Characteristics of Taiwan’s Medical Cosmetology.” Paper presented at Body and Enhancement Technology Conference, POSTECH, Korea.

Larson, Magali Sarfatti (1977) The Rise of Professionalism: A Sociological Analysis. Berkeley: University of California Press.

丁志音、劉芳助、李袖瑜,2007,〈以追求身分完美為名:生活機能醫藥對健康照護的危害〉。《台灣衛誌》,26(6),443-451。

王今暐,2010,〈發展契機或健康隱憂?從後進發展觀點看台灣的醫學美容產業〉。成大公衛所碩論。

吳嘉苓,2000,〈醫療專業、性別與國家:台灣助產士興衰的社會學分析〉《台灣社會學研究》,4,191-268。

李筱嬋,2009,〈美色不只一層皮?男性使用醫學美容現象初探〉。成大公衛所碩論。

林宜亭,2012,〈連鎖醫美診所產業網絡: 一個基於行動者策略互動的觀點〉。中山大會社會所碩論。

林郁婷,2011,〈從專業計劃到生活體制:台灣長照體制中藥師與社工的比較〉。成大公衛所碩論。

張惠雯,2008,〈泛專科化?美容醫學醫師的興起與再專業化〉。成大公衛所碩論。

許甘霖(2010)《從體徵框構到醫學轉譯:美容醫學行銷的擬劇論述分析》。第二屆STS年會,高雄:高雄海洋科技大學。

許甘霖(2012)〈肥胖藥物治療策略與醫病遵從的問題:生活型態醫療的治療選擇性初探〉,第二屆醫學與社會理論暨實務研討會。臺中,中山醫學大學。

蔡米琪,2011,〈從商品行銷到醫療期待:醫學美容糾紛的社會學分析〉。成大公衛所碩論。

儲昭珍,2013,〈救命與救美的兩難─醫師投身美容醫學的故事〉。台大新聞所碩論。

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3 Responses to 尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵

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  2. Anonymous says:

    麥可是無辜的啦,他的膚色是受白斑症所困

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