看見社會，在瘟疫蔓延時

簡妤儒 ／台灣大學社會系

如果不是因為伊波拉病毒（Ebola）在西非蔓延好幾個月，致死率將近五成，奪走了超過四千條人命，非洲對大多數台灣人（包括我）來說，應該就是個遙遠、邊陲，可能一輩子也不會踏上的土地。但隨著死亡人數持續攀升，連西班牙、美國也紛紛出現境外移入和醫護人員感染個案，台灣也和全球各國一樣，開始注意起這個原本被定調為西非問題的疾病，紛紛升高警戒，祭出監控、檢疫和醫護因應等措施，誓言把病毒阻隔於境外。

 【Ebola造成的症狀包含頭痛、紅眼、、、】

資料來源：http://vimeo.com/109889975

高危險性的傳染病越來越容易跨越國界擴散，大概是近年來國際公衛領域中最讓人頭痛且棘手的問題之一。從SARS、禽流感、到今年開始重新在西非蔓延的伊波拉病毒，每一次大規模傳染病疫情，都凸顯出在全球化的趨勢下，雖然資本、貨物和人都能夠更加便利地跨國流動，卻也成就了公共衛生防疫體系越來越脆弱的難題。世界衛生組織（WHO）在死亡人數達到一千人之後，才定調伊波拉疫情為國際緊急事件，之後並多次公開宣布疫情已經失控，呼籲國際社會共同合作抗疫。在最新流出的世界衛生組織內部報告中，WHO也坦承世衛非洲辦公室的無能與官僚，導致了疫情失控。公衛專家和相關治理機構紛紛警告，伊波拉有可能在全球感染超過數萬人，一旦這個致命的病毒傳入人口稠密的亞洲，後果將不堪設想。

◎為何難以控制疫情？

無獨有偶的是，不論是SARS、禽流感、或伊波拉，每個染病的國家，以及負責監測和因應國際傳染病的WHO，總會被指責因應失當、隱匿疫情，或是錯失防堵疾病擴散的先機。即便是WHO早為了因應緊急公共衛生風險，在近十年前修改了「國際衛生條例」（註1），依然無法在這波伊波拉疫情爆發初期即時反應。在疫情仍持續延燒，沒有人能預測它將會如何發展的此刻，我想借用巷仔口來談談，我們所設想、仰仗、殷殷寄望的現代衛生防疫系統和全球的傳染病監測機制為什麼會失靈？以及在西非的社會脈絡下，疫區國家為什麼難以達成疫情控制的目標？

在眾多討論伊波拉疫情的報導裡，幾乎都會提到西非國家的落後和貧窮，是疫情失控的主要原因之一。舉例來說，專家分析，在疫情起源於的幾內亞、獅子山和賴比瑞亞三國交界，因為地處森林偏遠地帶，缺乏現代醫療體系，而且當地人迷信巫醫，堅信應該要在送別死者的喪禮上清洗、撫摸、甚至親吻遺體，才會導致病毒四處擴散，造成疫情失控。

這些說法，固然點出了非洲國家醫療和基礎衛生系統亟需強化的重要問題根源，但同時也可能加深了認為非洲社會落後、知識不足、和不文明的偏見。而且，我們也可能因此忽略，非洲醫療防護網的脆弱，不單單只是貧窮的結果。甚至，國家和社會之間出現嚴重的斷裂，才是貧窮的主要根源，更成為加深疫區社會民眾不信任感、無意配合防疫措施的重要因素。當全世界都在期待新疫苗的研發和量產，有可能帶領人類脫離這場瘟疫，或是祈禱自己的政府有能力抵抗病毒入境的時候，本文希望藉著討論西非國家在控制疫情上捉襟見肘的根本原因，來說明傳染病的演化和擴散，是如何座落在政治、社會與文化交織的在地脈絡之中。我也想指出，想要強化防疫體系，我們不可能只仰仗科技的進步與現代醫療系統的建置，而完全視而不見國家、社會和自然間斷裂所造成的綜合性問題。

◎失能的非洲「國家」

首先，讓我們先來談談非洲國家在處理疫情上，顯得十分失能的歷史根源。西非疫區國家的失能，大概可以從各國不得不祭出強制武力來鎮壓失控的民眾瞧出端倪。舉例來說，疫情發生以來，疫區周圍不時出現居民和軍警的衝突，民眾抗議軍警阻擋他們碰觸染病身亡的親友遺體，並強制把遺體火化，覺得這樣不符合當地習俗。賴比瑞亞在疫情擴散時實施了區域宵禁，動用軍警管控民眾流動。八月時，賴比瑞亞首都Monrovia還發生了居民攻擊一處收容疑患伊波拉患者的醫療中心，搶奪設備以及沾染血液的床單床墊，並造成病患和醫護人員逃跑四散。士兵並在過程中向群眾開槍與發射催淚瓦斯。同樣的，在獅子山也發生類似的狀況。在第三大城Kenema，數千民眾因為對治療伊波拉醫院的不信任，試圖攻入一個醫療院所內，並揚言火燒醫院，放走病人。獅子山政府於是在疫區部屬大量軍警，以防社會衝突失控。

【西非民眾對於國家的不信任跟過去的殖民歷史有關】

資料來源：en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:EbolaSubmit2.png

為什麼疫區國家必須動用武力來進行統治？而為什麼人們又極端不信賴政府？在非洲疫區各地的衝突不斷，正顯示出當地國家和社會的嚴重斷裂，而這也正是非洲殖民歷史的產物。中、西非過去都曾是殖民時期奴隸的主要供應地，一直到第二次世界大戰之前，歐洲殖民母國都把非洲當成是取得原物料、礦產、和廉價勞動力的金雞母。這段殖民的過往，摧毀了非洲社會原有的經濟模式和部落社會關係，也種下了非洲各國建國後的政治動盪和社會衝突。

Hironaka在她的「沒完沒了的戰爭」一書中即指出，非洲國家在殖民時期結束之後，在國際社會支持下紛紛成立了被認可的「國家」，但產生的現象卻是各國內戰頻繁且延續不斷。她指出，因為殖民歐洲母國當初在瓜分非洲大陸時，並沒有考慮原來部族和文化的分布而任意占領劃分殖民區。在殖民國退出後，新成立國家的疆界多半是沿用殖民國的勢力範圍，因此出現了種族和國家界限的不相稱。有些國家境內有多個部族，而有的部族則是散居在數個不同國家的國土。種族和部族的衝突，導致許多國家內部產生因語言、文化、政治資源分配的對立，使得多國數十年來內戰不斷，一直在經濟低迷、社會動盪、和軍事政變中反覆循環。舉例來說，染疫國家奈及利亞紛亂的種族結構使得它在長年處於軍事獨裁和內戰，直到晚近才成立所謂的民主體制。獅子山也是全世界最貧窮的國家之一，在它獨立成現代「國家」後，政府軍與叛軍都想透過販賣該國的鑽石礦產來購買武器，反而使得內戰加溫、貧窮加劇，人民流離失所。

殖民時期後所成立的現代「國家」，空有國際社會認可的現代國家的外殼，卻在骨子裡和在地社會、文化、族群嚴重脫節。因此除了內戰不斷，更嚴重的還是，資源無法被合理分配使用，使得醫療系統、水資源和衛生系統被長期忽視，甚至因戰爭而崩潰。舉例來說，賴比瑞亞因為歷經長年內戰，國內公共衛生系統潰散，醫生人力極度匱乏。在伊波拉爆發之後，醫護人員甚至必須在受訓一天後就上陣照護伊波拉病患。也因此，疫區醫院紛紛傳出群聚感染，醫護人員死亡的消息。一些過去靠著由槍桿子打出來的國家政府，因為多次歷經軍事獨裁或政變，政治決策也往往訴諸直接的武力，缺乏透明的決策與溝通系統。行政官員自利的行為更加深民眾對國家的不信任，像是七月時，賴比瑞亞的官員Patrick Sawyer還進入奈及利亞，最後在當地病發過世，也將疫情擴散到奈及利亞。殖民歷史所埋下的國家和社會斷裂的問題，直接或間接地造成了非洲國家常出現的為人詬病的貪腐、官僚、獨裁問題，埋下貧富差距和人民對國家不信任的引信，然後在傳染病爆發時一次引爆。就如1976年發現伊波拉病毒的科學家之一，比利時的Peter Piot所點出的，「民眾對當局高度不信任。信任必須恢復，倘若沒有信任，就無法對付伊波拉這類傳染病。」

◎只靠「國家」可以解決問題嗎？

再進一步來說，就算染疫的非洲各國能夠得到外界大量的援助，得以快速提升醫療系統和邊境控管能力，問題就真的有可能解決嗎？事實證明，就連美國這個號稱擁有先進醫療設備和防疫能力（不過醫療保險體系卻非常糟糕）的國家，在過去一周，也出現了好幾起醫護人員染病的案例。美國防檢局（CDC）被批評防疫漏洞百出，當局也只好不斷跳出來道歉滅火，強調會研擬新的防疫指導方針來保護醫護人員和民眾。同樣的，在國家能力更為受限的非洲國家，也發生過染病的幾內亞大學生溜到塞內加爾境內的現象，在在凸顯出現代防疫措施的邊境檢疫或飛航管制等措施的落實不易。

從過去經驗來看，各國不論其醫療體系的建置程度為何，或是檢疫措施的嚴密與否，每一個各自以行政區域為疆界的國家，似乎都很難達到WHO所提倡的，必須及早偵測到疾病，並把傳染病完全阻絕在境外的防疫理想。在全球化趨勢下，一個國家也幾乎不可能百分之百監控流動力越來越強的地球公民。這當中，除了有國家效能的問題，也涉及到我們究竟認為國家在防疫上應該扮演、以及能夠扮演什麼樣角色的爭議。

對於國家所採取的防疫手段，人們似乎總懷有矛盾的情結。雖然每一次高致病性傳染病出現時，我們免不了開始期待政府忽然展現強大的治理權力和效能，能夠嚴密監控病毒和人口的流動，好保障無辜（也就是還沒有染病）的我們。但另一方面，在SARS肆虐台灣的時候，我們也見證了和平醫院封院所造成的醫護人員的染病與恐慌，令人忍不住懷疑，為了控制疫情，國家的權力可以擴張到多大？國家是依照什麼樣的原則來決定，為了保障其他人的健康，必須犧牲誰的權利和自由？ 染病者的人權要怎麼樣受到保障？我們又要怎麼樣防止一個強大有效能的國家在防疫的過程中失控濫權？

【到底誰有這個權力來要求誰該犧牲？如當年SARS的和平醫院封院】

資料來源：pnn.pts.org.tw/main/wp-content/uploads/2013/04/SARS-4-300×200.jpg

WHO所設想出來的，以民族國家與行政區域為疆界來施行的防疫手段，在非洲國家往往格格不入，恐怕很難去回答上述這些複雜且困難的防疫爭議。因為WHO理想中的國家政府，正是理性的、接受科學知識指導的、有能力推動防疫措施的有效執行者。但是，事實上，當疫情發生時，我們常看到的，卻往往是擔憂經濟受到衝擊、試圖隱匿疫情的國家。或者有的政府則是過度「理性」，為了防止疫情在人類社會擴散，不惜動用會傷害自然生態與常民經濟活動的非常措施。（例如埃及政府曾經為了防止「豬流感」而撲殺了30萬頭豬，後來才發現當時稱的豬流感其實在人類中傳播的病毒）。

也就是說，在防疫中最困難的，往往是國家要如何在風險和科學證據可能都還不確定的情況下，說服社會常民願意參與疫情的監控和因應，並評估防疫措施的社會效果，盡量減低對人民權益和自然生態的侵害。我們不能忽略的是，科學知識和風險處理都不可能脫離社會脈絡。一個防疫手段能不能夠在社會裡被常民普遍接受，並願意主動去實踐，往往和常民的風險認知、民眾對政府的信任、社會是否擁有強大的支持網絡和信任等因素息息相關。單靠國家，就算防疫設備再好、研發出再有效的疫苗，恐怕還是很難輕易達成防疫的效果。唯有當國家能提供透明的訊息，將決策的過程攤在陽光下，才比較能夠化解人們對疫情的恐懼和社會衝擊的疑慮。而一旦政策推動過程中，涉及到節制不同族群的權利、改變常民文化習慣時，也唯有透過民眾對防疫政策的參與和制衡，才可能降低防疫措施所引爆的社會失序或衝突。當然，社會在政策決策和執行上能不能夠參上一腳，多半取決於在地的政治體制是否民主化。SARS、禽流感、到這次依波拉疫情中，被指責隱匿疫情的國家，多半在民主化的光譜上偏向威權統治。這次WHO非洲辦公室不斷被批判的官僚作風，也說明了缺乏節制政治權力的機制，對防疫多是有害無益。

◎自然對國家政策的反撲

此外，國家在防疫中顯得捉襟見肘，除了有可能是因為它和社會的界面出現了斷裂，更有可能是因為失衡的國家發展政策，提供了傳染病出現和流行的結構條件。依波拉疫情爆發以來，許多人都好奇，為何沉寂數十年的病毒會忽然在西非爆發蔓延、究竟伊波拉在自然界的宿主是什麼、又是怎麼傳播給人的？雖然至今科學家仍然無法確切告訴我們，疫情再一次出現以及傳人的機制，但不少科學家推測，西非雨林中的哺乳類動物，像是大猩猩、黑猩猩、猴子、和果蝠等，可能是伊波拉病毒的帶原動物。而近來非洲雨林生態的大規模地破壞和消退，改變了人和動物的互動，以及原本病毒安定存在的微生態系。果蝠，這個被認為是依波拉病毒最可疑的宿主，就有可能是在這樣的生態環境變動中，被迫和越來越靠近雨林區域活動並謀生的居民產生較為頻繁的接觸，致使病毒傳染給人類。

【Ebola的可能傳染途徑，跟大自然變化有關】

資料來源：en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:EbolaCycle.png

也因此，一個國家的防疫政策，除了必須修補國家和社會的界面，也不能不去整體地思考如何從根本避免疾病發生和擴散。近來西非雨林生態的破壞，多也是源於當地政府為了在全球化貿易下獲取更大利益，而推動（或放任）雨林砍伐、擴張農地、增加棕櫚油生產等政策。社會上的貧富不均、人民和對經濟收入、動物蛋白質的需求，往往也會造成森林的過度利用。隨著全球對棕櫚油和原木料需求的增加，以及非洲居民對於食物的需求，非洲的雨林每年都以驚人的速度被砍伐而消失。如果國家政策無法正視這個問題，修補和自然環境的斷裂，放任自然和動物被過度利用破壞而開始反撲，那麼所有的防疫手段，也不過只是我們用左手試著填補自己右手製造出來的問題罷了。

◎社會在哪裡？如何看的見、動員到社會？

最後，說了那麼多國家為什麼在防疫政策上常節節敗退，以及現代防疫和傳染病監測機制為什麼會失靈的理由，好像還是得拿出一點正面能量來做結。那麼我們就來說說，到底社會在哪裡？防疫體系和措施要如何看的見社會、面對的政治經濟、社會、文化等脈絡性因素、並且整合入社會力？

伊波拉繼續延燒，受害最深的往往是在第一線服務，但卻缺乏適當設備支援、不堪身心負荷的醫護人員，還有原本就深受貧窮之苦的底層民眾。就像政治、經濟和社會問題總是連動的一樣，健康照護體系也是連動的。一旦醫療系統崩潰，許多慢性疾病與長期原本就困擾非洲的瘧疾等問題，也可能跟著引爆。強化醫療和公衛體系能力，是疫區國家刻不容緩的目標。不過，要達到這個目標，就像我們之前說的，不可能只靠國家政府，或者是科學家、專家研發的政策和疫苗。越來越多在疫區第一線服務的醫護人員都紛紛指出，防疫要能夠落實，必須看見在地文化脈絡，處理當地民眾的排外情緒。例如WHO 所聘請的醫療人類學家就指出，這次國際社會在面對伊波拉疫情所犯的錯誤之一，就是醫療體系缺乏文化敏感性，無法和民眾討論疾病的傳播與風險，也沒有把社區資源納入體系中。尤其是，因為當地人不信任西方醫護人員或是當地的醫療體系，使得伊波拉是「西方陰謀」的謠言四起，讓外國醫護人員難以在前線順利推動防疫。有的民眾還謠傳伊波拉是外國醫護人員帶來的疾病，甚或不相信病毒存在。也有的民眾擔心把親人送去隔離區反而是送死，或是憂心確診的話全家會被社會孤立，因此寧可把染病的親人藏在家裡，或者是求助巫醫。

最早駐紮當地提供醫療服務，並警告依波拉疫情已經失控的無國界醫生組織（Médecins Sans Frontières ），也呼籲疫情控制需要需要社區的介入，才能有效地和民眾溝通疾病風險。他們說：「我們正採用新策略，以應對當前的情況。例如，我們設法為身處隔離病房的感染者保持與家人的聯繫，使他們不用與至親完全斷絕聯絡。我們亦緊密支援感染者的家人，當他們需要埋葬屍體，能夠在安全和有尊嚴的情況下進行。這是十分重要的，疫情有非常人性的一面需要考慮，幫助病人及其家人，以及與社區建立信任和支持他們。」援助的醫療人員都不約而同的指出，染病的人，會承受很大的心理衝擊和社會壓力，因此打造由心理師、社工師、精神科醫師組成「心理社會支持團隊」，也是控制疫情的重要一環。

【Ebola的照顧，不僅是疫苗，還有社會性的照顧】

資料來源：en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:7042_lores-Ebola-Zaire-CDC_Photo.jpg

失控的駭人傳染病，往往直攻國家治理、基礎設施、以及社會信任網絡的罩門。疫情發展，卻未必總會像樂觀的電影情節一樣，最終以無敵厲害疫苗的發明拯救全人類奇蹟式收尾。我自己常常覺得，傳染病爆發，就好像人會生病一樣，是在提醒我們身體或心靈的某一個部分病了，身心靈的平衡亟需要被恢復，我們也才能長出更好的抵抗力。同樣的，傳染病爆發，提醒我們的也是國家、社會、和自然的界面當中，一定是有什麼東西失衡了。病毒的演化和傳播，是政治、經濟、社會和生態環境交織的結果；防疫需要去調整和恢復的，正是國家和社會間相互依賴又彼此制衡的關係，以及人類和自然同樣相互依靠和滋養的關係。

吳嘉苓、曾嬿芬（2006）針對台灣抗SARS政策的研究曾指出，防疫政策不總是科學知識累積的產物，也不能只依賴技術性的資料做決定，更需要把「社會面」帶進來。延續她們對台灣經驗精彩的分析和討論，我們可以進一步延伸，所謂的「社會面」，包括了政治（如國家民主化程度與政策透明度）、文化（如對傳統習慣實作的文化敏感度）、經濟（如社會貧富差距以及全球生產鏈境況），社會信任（如爭取當地宗教或社區領袖的配合和信賴），還有對自然生態的動態平衡更深的瞭解等等。這些因素，全都是防疫網中不可或缺的一環。既然傳染病擴散是系統性的問題，當然就很難單靠國家威權強制的力量來控制，尤其不可能靠單一個國家試圖解決。除了國際社會協助疫苗的研發和持續投入醫療資源，染病的國家社會們該怎麼提升基礎醫療設施、降低貧富差距、建構穩定的社會支持網絡、提升政策的透明度，都是強化自身免疫力的重要工作。我們台灣，不是也曾在SARS、禽流感和狂犬病的來襲中，一次又一次地發現並學著療癒我們體系上的各種問題嗎？當越來越多人相信，生病了該處理的是不該只是病徵，而更應該處理病灶，那麼我們面對跨國而來的傳染病，也是同樣的道理。需要正視和處理的，是國家、社會和自然斷裂的綜合病灶，然後越來越緊密相依的各個國家社會，才有可能在一次次克服了疾病的威脅後，鍛鍊出和持續演化的疾病共存的能力。

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註1：《國際衛生條例》2005，簡稱IHR（2005），於2005年通過，成為一個具有國際法律約束力，要求世衛成員國需強化監測和處理突發公共衛生事件，並在疫情爆發時向世界衛生組織通報的規範依據。