個人如何（不）能替自身健康負責？： 從 Barbara Ehrenreich 的晚期著作 Natural Causes 談起

黃華彥／東華大學社會學系

導言

自從民國七八零年代，臺灣社會的主要死因，便從急性病（腸胃炎）和傳染病（肺炎），變成慢性病（癌症、腦和心血管疾病、糖尿病、肝病等）。弔詭的是，雖然我們似乎接受生物醫療在控制慢性病上能力有限，但我們卻也同時越來越強調個人預防和治療慢性病的責任。這種「健康的個人責任理論」（individual responsibility theory of health），或是 Robert Crawford 帶有貶義稱之的「健康主義」（healthism），是立基於一種信念：我們可以透過「健康生活方式」（healthy lifestyle），包括飲食控制、運動、避免菸酒和非法藥物、保持正面情緒和思考等等各種健康實作（health practices），啟動我們身體內部—特別是免疫系統—的「自癒力」，以得到預防和治療慢性病的效果。健康的個人責任理論宣導者，一般強調自身相對於生物醫學之「身心二分」以及「治標不治本」的優越性，稱自己為「整體」、「自然」、「系統」、「身心」醫學。健康主義支持者對於自身醫學思想以及療法之信心，只要去逛一下書店健康保健區瀏覽一下書名，就可清楚得知：「無病時代」、「過敏一定治的好」、「心轉，癌自癒」、「打造不老血管」、「吃錯了，當然會生病！」等等。

延續著 Crawford 對「健康主義」的批判，社會學一般將其視作正當化新自由主義下社會福利縮減的意識形態，強調其忽視社會不平等對健康和疾病分佈以及醫療資源使用之影響（可參考收錄於本網站的〈為何有些人比較健康長壽？〉一文，由元智大學王盈婷教授所著）。也有學者從 Foucault 的治理性概念，將健康的個人責任理論視為專家體制對日常生活控制深化的表現。基於學術分科的關係，社會學往往將健康實作的知識基礎和醫療作用「黑盒子化」，包括醫學場域對於健康實作的知識基礎和醫療作用之「內在」爭議，而聚焦於健康主義和不平等和專家控制等「外在」脈絡。

Barbara Ehrenreich 在2018年出版的 Natural Causes: Life, Death and the Illusion of Control（另有書名 Natural Causes: An Epidemic of Wellness, the Certainty of Dying, and Our Illusion of Control），可說是既關照健康的個人責任理論之「內在」脈絡（醫療知識基礎和醫療作用），又將「內在」脈絡與「外在」脈絡連結起來的重要著作。作者援引自身的細胞生物學專業以及癌症經驗，不只質疑健康主義宣稱的保健效果，更直指健康主義的免疫學知識已開始受到當代醫療研究的挑戰。在批判健康主義的知識基礎之外，她也反思此知識的社會效果，凸顯其如何正當化對慢性病者的污名化和社會排除，又加強新自由主義鼓勵的個人主義式思考。雖然著名社會學家 Matthew Desmond 和 Arlie Hochschild 皆大力讚揚此書，但目前尚未有學者提出有系統的評論。因此，我想藉此機會，討論此書並希望引起大家對此書重要論點的注意、甚至有興趣展卷閱讀，並關心健康主義對於個人和社會之可能負面影響。

書寫的個人生命史背景

Ehrenreich 對健康和疾病相關議題的關心，起源於年輕時期，但隨著年紀有所轉折。在相對年輕時，她依據個人在避孕以及懷孕階段時，面對男性醫師的不愉快，以及由之而來的女性主義意識，批評醫療專業的男性中心主義。Ehrenreich 對於健康的個人責任理論之注意，起源於中年。在 Natural Causes 一書的開頭，她即指出，她對於健康的看法，跟她的「受過高等教育的中產階級朋友們」不同。後者在「中年開始，或甚至更早之前」，便開始加倍努力的採納健康實作，包括運動、瑜伽、體檢、（越發嚴格的）飲食控制等等。Ehrenreich 認為，這些朋友們基本上把老年等同於自我否定（self-denial），更糟糕的是，這些朋友似乎理所當然的把健康誤認為是美德本身（health is indistinguishable from virtue）。相對的，雖然 Ehrenreich 承認自己也採納健康生活方式，但她並不像她的朋友般如此恐懼老化，因為（出版時 76 歲的）她逐漸接受「她已經老到可以死了」（old enough to die）。同時，她並不是為永遠健康或是表現自己道德高尚等抽象目的，而是為了健康實作的經驗性效果，才採納健康實作。吃健康的飲食，不是為了保健，而是因為覺得可口且維持飽足感。運動不是為了防病，而是運動完她覺得舒服。只有生病才看病，不做健檢，因為可能製造出無謂恐懼、過度診斷或甚至因為醫療程序而生病。

有讀過 2009 年出版的《失控的正向思考》的讀者應該知道，Ehrenreich 對於健康主義的批判性興趣，也與她對健康主義的重要一環正向心理學（positive psychology）的醫療和道德作用之高度懷疑有關。在 2000 年，也就是她接近六十歲之前，她被診斷出乳癌。雖然大部分的乳癌都是在五十歲（她當時大約 58 或 59 歲）後被診斷出來，但因為她自認為「沒有醫學上已知的危險〔遺傳和生活方式〕因子」，所以「自認為不可能罹癌」。比生病更讓她吃驚的是，她發現自身對於癌症的恐懼，以及對於外在因素—環境污染以及過去八年賀爾蒙補充療法—可能害她得病的憤怒，皆被癌症病友文化強調的正向思考視為不健康的以及不道德的。

從其細胞生物學的博士訓練出發，Ehrenreich 對於健康主義（和正向心理學）提出知識性和道德性的批判，認為健康主義賦予人過度對於自身健康的控制能力，因而過度賦予人對自身健康的道德責任。事實上，健康主義忽視了我們身體根本的不可控制性，特別是作為「自癒力」基地的免疫系統之不可控制性，其使得健康與否，相當程度受限於「自然」而非「人為」原因（我認為這是書名 Natural Causes 之由來）。在 Bright-Sided 一書中，Ehrenreich 即引用當代醫學研究，指出因為癌症細胞不是身外之物，所以免疫系統就算再有「自癒力」，也許根本無法監測到以至於對抗癌細胞。在 Natural Causes，她更將她認爲的健康主義對免疫學之誤用，解釋成健康主義者的「醫療認識論」（epistemology of medicine）的問題，將健康主義的身體圖象，定義成單面向強調「和諧性」而忽視「衝突性」，使得健康主義忽視免疫系統其實不但有益也有害健康，且不完全受意識控制。

兩種身體圖像：和諧性 vs. 衝突性

Ehrenreich 認為人能透過健康實作，啟發免疫系統的自癒力，而達到預防和治療功效的說法，源自理所當然地接受一種烏托邦的或樂觀主義的、片面強調身體內部的「和諧性」或「整體性」的身體圖像。所謂和諧性的身體圖像，不只認為人的身體構成一個整體，其大過且包含各個層次（細胞、組織、器官、系統等）和部位（包括我們的「心靈」或「意識」），且各層次和部分具有和諧運作的傾象。同時，心靈被認為具有主導身體其他部分的位置。也就是說，心靈可以主動地透過健康實作，改變心靈（認知和情緒）本身以及身體習慣，進而引發免疫系統的自癒能力。身體整體觀一般對立於其所認為的主流醫學觀，後者不但將病人的心靈和身體分開，還傾向將身體各層次和部分，當作獨立項目，拆開理解和處理。

對 Ehrenreich 而言，這種和諧（且心靈佔主導位置的）身體圖像不能說是錯的，因為我們的身體各層次和部分，的確大部分時間，看似像個整體一般，按照各自主要的（或至少人類認為「主要的」）功能互相合作。但是，和諧的身體圖像也不能說是完全符應真實，而頂多只是種真實的「逼近」。這是因為，人的身體各層次和各部分之間，除了有和諧的傾向，也處於衝突中。她所謂的衝突，源自身體部分—特別是細胞—的能動性（agency），或是既非完全受到決定但也不完全無章法的自主運作能力，導致身體在穩定的同時，也如同一個戰場一般，具有不穩定性和不可預測性。

藉著她的細胞生物學的博士訓練，Ehrenreich 特別強調細胞的「決策過程」（decision making），凸顯細胞並未以人的存續為主要或唯一考量，且能在我們不知道原因的情況下，施展有害「整體」的作用，故「是我們不了解且無法預測的」。其中，最常被當作自癒力基礎的免疫系統之細胞，在所有種類的細胞中，又被認為最具有能動性或不可預測性。她舉例說，免疫系統的細胞，既能保護身體與「外界」之間的邊界，但也會主動攻擊身體自身，造成像風濕性關節炎和多重纖維硬化症等慢性病。更引起 Ehrenreich 注意的是，當代醫學研究對她的博士論文主題巨噬細胞（macrophages）之新研究，發現巨噬細胞常聚集在腫瘤成長處的現象，其實並非是傳統認為的，攻擊腫瘤來保護身體的整全，而是叛國地（treasonous）與腫瘤共謀（collusion），鼓勵後者的成長。

由當代醫學界逐漸浮現的免疫系統不可控制說，以及由之而來的「反烏托邦」的衝突性身體圖像，Ehrenreich 因此不客氣地說，依據完全正向的免疫系統概念立論的健康實作，在最好的狀況下，也只是種人類學意義上的「儀式」，目的是讓人安心。在最壞的狀況，則是種自我欺騙，因為假若免疫系統同時具有保健和反保健的能力，增強免疫系統，當然不保證健康，反而可能導致毀滅。比較正面一點的說，Ehrenreich 希望藉著當代免疫學的「正在進行中的典範轉移」，鼓勵健康主義提倡者「謙虛」接受「我們〔的心靈〕並不是我們命運之唯一作者」。她說：「您可能努力運動，吃最時髦的健康食品〔而有強壯的免疫系統〕，但還是死於蜜蜂叮〔所造成的激烈免疫系統反應〕。您可能是個苗條精實的健康榜樣〔而自以為免疫系統在您掌握中〕，但您體內的某個巨噬細胞仍可能決定支持成長中的腫瘤。」因此，雖然我們的健康實作能一定程度影響身體內部衝突的結果，但我們「不能控制（或消除）這個衝突」。

健康主義與當代資本主義

對於 Natural Causes 的評論，一般聚焦於 Ehrenreich 鼓勵當代人對自身脆弱性的接受，以及對健康主義風潮所宣稱的預防和保健效果的懷疑。在這樣的閱讀下，有些評論者甚至斷言，她只關心個人如何理性面對死亡和健康實作，而忽視健康的個人責任理論與社會之間的關係。對我而言，這些閱讀似乎忽略了 Ehrenreich 如何兼顧健康主義的「內在」爭議以及健康主義的「外在」效果。

延續著 Bright-Sided 對於正向心理學如何被誤用來怪罪病人的思路，Ehrenreich 在本書一樣反對健康個人責任論之道德控制作用。在遮掩健康與否並不能完全由個人控制因而負責之事實時，健康主義一方面使得「受教育的中產階級朋友們」誤把健康當作自身美德的展現，另一方面則使得生病被誤認為是種個人失德的懲罰。除了批判健康主義作為道德控制的作用外，Ehrenreich 也延續長期以來對於新自由主義的批判，認為健康的個人責任理論，以及其所預設的個人能透過自身努力而完全控制自己的身體甚至是自己的社會命運之想像，同時遮掩了資本主義社會的結構性暴力，以及消減人們改變社會的動力。

健康主義如何遮掩資本主義社會的不公義呢？首先，Ehrenreich 同意當代健康和疾病社會學的基本觀點，認為個人能透過採納健康實作來預防和治療慢性病的信仰，遮掩了結構性的資源分配不公所導致的健康結果不平等，以及健康照顧服務使用上的不平等。同時，Ehrenreich 認為健康的個人責任理論，還可讓一般較接受健康主義、且較有錢有閒過健康生活的中上階層成員，因為其生活方式和身體符合健康主義定義的「正確」，而比通常較沒有接受且較沒有本錢過所謂「正確」生活的勞工階層成員，較容易被認為品格高尚或有資格統治社會。用她的說法，健康生活方式在當代資本主義社會已經是種「個人階級地位之線索」。

Ehrenreich 除了認為健康主義遮掩了資本主義的結構性不平等，也強調健康主義能壓抑改變人們團結起來改變社會的動力。要求個人控制自身情緒和認知以促進自身免疫系統，很容易讓人忽視自身情緒和認知的衝突，與當代勞動者在全球化和新自由主義化下的嚴峻困境，兩者之間的關聯。更可怕的是，對正向思考的強調，還可能要求，隨時可能失業的白領勞動者，以及面對結構性失業的藍領勞工，把源自社會結構的不安全感受，錯誤翻譯成是幫助自己「成長」的契機。除了鼓勵人們把焦點從社會不公義轉向自身是否正向，Ehrenreich 也認為正向心理學可能鼓勵受苦者之間的對立，放棄與其他對現狀不滿的人集結的機會。比方說，病人和失業者被鼓勵互相監視其他受苦者是否正向，並被鼓勵拒斥持續負面（「不健康」）的人。

小結

本文以讀書筆記的形式，概略介紹 Barbara Ehrenreich 晚近 Natural Causes 一書中，關於健康的個人責任理論之知識預設、保健效果和社會效果的批判性分析。對我而言，Ehrenreich 並非只是立基於醫療知識發展，對於當代社會把身體健康（或暫時「沒病」）誤認為個人道德高尚的展現，進而將病人誤認為失德者之文化趨勢，提出知識性和道德性的批判。從當代身體社會學的角度，她也幫助我們近一步釐清，我們跟身體的二元關係，也就是我們雖然在一定程度上「擁有」（或是得以控制）我們的身體（having bodies），但我們最終也就只「是」身體（being bodies）的事實。故我們的身心康健與否，仍然受限於許多無法控制且無法覺知的生物過程。換句話說，生物性的身體過程，並非是意識、文化和社會過程可以自由產生效果的被動（inert）過程，而具有與意識、文化和社會過程共同生產真實的相對自主性。

本文若引發讀者對於當代歐美學術界反思健康主義的思想傳統，除了可以讀 Ehrenreich 的作品書，也可以參考另兩本較早的著作：Susan Sontag 的《疾病的隱喻》以及 Petr Skrabanek 的 The Death of Humane Medicine and the Rise of Coercive Healthism（1994）。與這兩個經典著作類似的是，Ehrenreich 認為健康的個人責任理論，不但容易淪為怪罪病人的藉口，而且還立基於具有爭議性的醫學知識。不同的是，Ehrenreich 並非像 Sontag 和 Skrabanek 一般，健康的個人責任理論與當代社會對多元性（plurality）的排斥連結起來，而是將其視為新自由主義個人式思考的一種變種。

Cover Image: 擷取自電影《愛情限時簽》（The Proposal）