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病理化童年:ADHD與藥物濫用的處遇模式座談會紀實與反思

張盈堃 /政治大學幼兒教育研究所   一、前言[1] 2013年中國時報開卷版找我寫一篇書評《被出賣的童年》,除媒體再現的性、暴力與過度的消費主義外,關注孩子的精神脫序議題。該書作者一開始就提到美國兒童精神科門診生意興隆有愈來愈多的孩子和青少年很快被貼上憂鬱與衝動的症狀,這跟過去我們認為兒童是開心純真的圖像剛好相反,作者一開始就提到為什麼我們那麼快給孩子貼上生病的標籤?到底由誰來定義兒童的精神脫序? 這樣的情形也發生在台灣,國小與幼兒園教師常常透過簡易的指標懷疑學童是注意力不足過動症或亞斯伯格症,於是要求家長帶學童接受相關的診斷與用藥,除醫療途徑外,是否有其他的可能做法嗎?本座談會從多元的角度重新思考怎樣的兒童行為叫過動症?如何定義過動症?過動症再現的意涵又是什麼?因此,一方面請醫師與特教老師說明現實中決定孩子哪些行為屬於過動的診斷流程,涉及價值判斷的機制;另一方面探討西方文化論述中,常態/偏差的童年與教養的概念如何改變,反思文化與疾病的建構,如常態/偏差的童年與教養的概念如何因文化不同而異。在進入細節之前,本次座談會的核心概念就是「生醫情結」(psy-med complex)的宰制與解構,所謂的生醫情結就是家長服從醫學權威、孩子淹沒在「障礙」與「基因不良」的論述,醫師壟斷知識之門,透過所謂客觀化的量表,把個人問題簡單化與病理化。醫生擁有的知識可以用醫療化診斷來定義此一問題,換言之就是「醫療霸權」。面對ADHD等議題時,醫生、病人或家長之間存在一套文化腳本,醫生擁有技術與知識可以診斷疾病、提供治療,醫療專業不管是在台灣或是美國文化中都具有很高的位階。此外,診斷或是鑑定疾病同時也是文化的防衛機制之一,用來處理家長對於兒童發展不利的焦慮,於是利他被誤用為一種針對弱勢社群兒童的社會控制方式,同時透過病理化的標籤排除教養不利的指責。   二、病理化兒童的多重反思   (一)、醫療霸權的反思 《20 Health Conditions that Mimic ADHD 》 圖片來源:引自globalhealingcenter,by Dr. Edward Group DC, NP, DACBN, DCBCN, DABFMPublished on May 23, 2014 李佳燕醫師提到醫學上可分為診斷與治療兩個面向,ADHD不像慢性疾病一樣容易檢定,醫師會給爸媽、老師填寫量表,看點數是不是符合,有些大醫院透過臨床心理師施測專注力檢測,但有些孩子反映聽不懂醫師在說些什麼,連臨床醫生做檢測時也只是靠一台電腦而已,很難不發生診斷錯誤的情形。舉例來說,在同一個年級7、8月出生的小孩容易被診斷為過動症,因為其發展上較不成熟,表現方式比較幼稚。此外,美國醫師也曾發表「睡眠不足造成孩子出現類似過動兒的症狀」的研究論文,試問現實中台灣有多少孩子可以睡眠充足才去上學? 至於治療,第一線就是用藥(利他能),實證醫學證據說明用藥遠比用行為治療的效果佳,許多兒童精神科醫師強調用藥的好處,包括降低頭部創傷、降低意外傷害、降低自殺事件、降低犯罪率,以及降低毒品使用。相反地,如果不使用藥物控制的話,孩子會產生以上這些行為。此外,媒體也常常報導 ADHD的兒童,通常成績較差、學歷不高,容易低自尊。在青少年期會出現情緒憂鬱、焦慮、學習障礙,到了成年期,更容易觸犯法律、藥物濫用、酗酒,墮胎,出車禍等行為,因此成為法院常客,雖然用藥效果比起行為治療來得佳,但是現實上醫師並沒有協助孩子做過行為治療,也鮮少告訴家長如何進行行為治療,也就是醫師擁抱用藥的立場非常地明顯。 李佳燕醫師也強調精神醫學不會只有一種版本。ICD是英國與歐洲主要的診斷依據,而DSM是美國的診斷工具。二者差別在於,雖然是以同樣的症狀來計算數量,但相較於DSM認為以「或/且」來區分三種類型,ICD則堅持要「都有」才算,也就是必須同時包含缺乏注意力與過動的症狀,才符合過動症的診斷標準。儘管精神病學屆對DSM和ICD的質疑層出不窮,但大部分的精神科醫師奉其為圭臬。此外,法國發展出一套專屬的精神疾病分類系統CFTMEA,來抵抗美國DSM的影響。CFTMEA沒有症狀檢核表:雖然會描述相關的生理與心理症狀,但沒有說要達到多少數量的症狀就符合診斷標準。鼓勵醫師將孩子的注意力與過動問題放在更廣的心理與社會脈絡中,醫師有責任去拆解、釐清與處理,鼓勵醫師去思考病因,並且指認那些「與環境相關的因素」,例如「情緒、教育、社會與文化欠缺 (cultural deficiencies),以及虐待與忽略。」ADHD的診斷也存在著文化差異,每個國家對過動症的診斷不同,鬆緊度也不同,甚至連美國各州診斷也差很多。這樣的處遇模式跟台灣醫師普遍的認知不同,醫師只處理在診間出現的事情,在台灣我們直接認為醫生就是治療疾病跟給藥,沒有其他功能。 當我們將過動症解釋成孩子不乖,過去認為是教育教養的問題,現在則認為孩子生病了。誰擁有決定孩子是不是過動症,是老師嗎?是家長嗎?還是擁有醫療專業知識的醫師?在醫療霸權或生醫情結下,其他與孩子相關的專業與非專業通通被消音,排擠了其它的原因與處理的可能性。只要讓孩子當病人服藥,創造老師、家長與孩子之間的三贏。對老師而言,治療簡單,提供非體罰式的處置方式,孩子不鬧、功課也順利完成;對家長而言,病理化減少罪惡感,不是管教無方,是小孩生病,跟自身的管教成敗無關;對孩子而言,服用乖乖丸或是聰明丸增加學校適應與學習成效。李醫師提醒兒童精神科醫生在呼籲我們不要污名化過動兒小孩之際,我們也需要反思把孩子的行為定義為一種疾病時,是標籤化的開始,也是被污名的起點。 當台灣教育觀念還是認為唯有讀書高時,其實很多孩子不適合讀書,適合做其他事情,但是他們被認為是注意力不足的過動兒。幾年前我參與另類教育的研究計畫,我在全人中學孩子的身上看到很多有潛能,卻被主流學校排擠與貼標籤的小孩,在另類教育中找到許多個人的舞台,那些被老師貼上注意力不集中的小孩,換了環境之後,可以專注在許多社團活動的課程中。我親眼看過15歲的小孩專注於裁縫與打版,做出一件頗有流行款式的獵裝外套,雖然他不見得符合主流學校專注於課業或是書本的要求,在我眼中,哪有注意力缺陷?在裁縫世界中,他比起任何同年齡的小孩更專注。從過動兒的診斷與治療,李醫師提出幾點反思:(1)所謂的過動兒,是在怎樣的社會情境下的產物?-我們是否窄化了『正常』的定義?(2)是該先改變教育教養的環境,還是先改變孩子的腦?-當教育教養有問題時,是使用藥物讓孩子順應?-使用藥物讓孩子變乖是為了誰?是否剝奪了多元發展的可能?是否剝奪了孩子的兒童性?與思想管控何異?-孩子有沒有拒絕服藥變乖的權利?(3) 醫學並非永久不變的,醫學常在犯錯與修改,醫師不只是看到表面症狀,更要看到人與所處環境。 … Continue reading

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你是過動兒嗎?看你住在哪個國家而定

曾凡慈 /輔仁大學社會學系 在我們的生活世界當中,幾乎每個人都多少有過生病的經驗。根據教育部的辭典,生病是指「生物體發生不健康的現象」,而醫學正是「研究治病的科學」。從這樣的定義看起來,社會學對於這種生物領域方面的事情,似乎就沒有什麼可說話的餘地?這當然並非如此。   【你是令人頭痛的過動兒?還是令醫師頭痛的過動兒?】  醫療作為社會控制的制度 早在1948年,美國社會學者Talcott Parsons即對現代社會中病痛與醫師的角色進行分析, 並據以提出「醫療是一種社會控制的制度」,控制的對象就是病人,因為生病會使人無法克盡社會職責。這裡的社會控制並不是一件壞事,可以試想如果社會中生病導致失能甚至死亡的人數太多,這個社會就可能面臨瓦解的危機。在這種概念化之下,生病就是違常,而醫師必須進行診斷並據以治療,盡可能使病患回歸正常狀態。將生病視為一種違常行為的觀看取向,它不只具有統計學上偏離平均值的意義,也涉及負面的社會評價。即使我們個人可能喜歡偶爾生個小病,好讓自己能從工作、學習或其他社會角色中暫時撤離,但在集體的層次上,健康無疑被認為是一種可取的 (desirable) 狀態,「健康」與「正常」,「生病」與「不正常」幾乎成為同義詞。 當然醫療不會是社會控制的唯一擔綱者,其他還有諸如宗教、法律、教育等等。然而,相較於其他的控制機制,現代醫療體制的獨特性在於:其事業乃植基於具有普世價值的健康之上(雖然健康的定義可能不一),並且是由被認為道德中立客觀、並配備科學權威的專家來掌控。在當代社會中,我們還可觀察到一個明顯的現象:也就是人類生命/生活中有愈來愈多原本屬於正常的生命過程或是一些被視為偏差的行為,現在都被貼上疾病或是異常的標籤。前者如巷子口幾篇好文中曾談及的懷孕生產、養兒育女,美麗與否,或如喜怒哀樂種種悲歡情緒,如今都可能被指向不同的病名;後者則是例如犯罪、物質濫用、不符常規的性活動等過去屬於司法、道德範圍的問題,現在則愈來愈納入醫療的管轄領域。 【衛生署提供用來篩檢精神疾患的「心情溫度計」簡式健康量表】  資料來源:http://tspc.tw/tspc/portal/public/press_content.jsp?type=A&tbcode=76&pages=2 這種醫療控制的觀點,並不反對「健康」變成理所當然的社會價值,而且同意對此的發言權與處置權,可以侷限在特定團體(醫療專業)手中。但是我們想要說的是,醫療藉由定義健康與疾病(正常與異常),非預期地支持既有的社會規範,強化了對「不符標準」者或對其行為的控制。有時候,那些標準還會提得太高,或是太過於忽視脈絡因素,使得可能更多人都被判定為需要醫療協助。例如醫療史學者許宏彬就指出,衛生署提供用來篩檢精神疾患的「心情溫度計」簡式健康量表,可能導致過度醫療介入。在該量表當中,只要得到6分就表示「有情緒困擾」,甚至需要「專業人員」協助,也未能排除面臨壓力事件(例如大學生面臨期中考或期末考)的正常情緒反應。 過動症與社會控制 這種「醫療作為社會控制」的取向如何看待過動症?這個「疾病」在美國,是直到1957年才形成「過動性衝動症」(hyperkinetic impulse disorder) 的特定診斷類別(但至今仍並完全穩定,而是持續變化),但事實上,從二十世紀之交,極度好動、注意力短暫、情緒起伏、攻擊行為、與他人起衝突、無法遵守規則、在課堂靜不下來等行為特質,就一直被醫療專業者視為某種「症狀」,並一度認為是「輕度腦傷」(minimal brain damage) 所致,後來因為始終無法找到確切的器質性損傷而被放棄,改成只以外顯行為症狀來界定。根據醫療社會學者Peter Conrad (2006) 的研究,過動症之所以在1960年代逐漸在美國引發重視,並成為最普遍的兒童精神疾病,很大程度與過動症藥物利他能 (Ritalin) 與 Dexedrine (右旋安非他命) 上市並被批准用於兒童,後續藥廠大量行銷、促使醫師診斷與治療過動症有關。而民間團體,特別是由家長組成的學習障礙兒童協會,更是重要推手,有系統地將大量過動症相關資訊散佈進校園當中,促進教師的警覺,以利於將過動症納入學習障礙的類別中。 以前將孩子不符合社會規範的行為,視為發展過程或道德規訓不足的問題,但過動症的命名與普及,代表醫療模型成為解釋孩子偏差行為的優勢觀點,逐漸排擠了其它的解釋空間。更由於藥物的治療方式簡單易行(並且有時很有效),疾病的解釋能減輕父母的罪惡感(強調不是管教無方,也提供非體罰的處置方式),又看似能增加孩子的學校適應,因此即使相關爭議從來未曾止息,但過動症診斷與藥物治療,卻始終呈現出穩定成長的趨勢。 【許多名人都是過動兒,卻沒有接受藥物的治療】  然而Conrad反覆提醒:如果我們把不符合社會規範的行為視為「疾病」,就等於是把問題的來源與處理都放在個人身上,但實際上這些行為的根源也許是其他社會因素所造成,例如家庭中的壓力,孩子對學校生活的適應、課程規畫與安排重認知而輕體能、老師教學方式不能兼顧特定孩子的需求等等。「疾病化」過動行為,會造成其他層次的處置策略被限縮,例如集體層次的課程改革、彈性施教,個別層次的家庭介入等等。易言之,醫療只變成馴化孩子違常行為的手段,而相對輕忽促使孩子形成過動反應的根本肇因。 必須強調的是,這樣的取向並非主張過動症只是一種社會建構而不具有真實的疾病地位,而是更強調這種認知與處理方式的「去政治」後果。無論孩子顯現出來的過動行為是否真由某種生物機制所造成,或者更進一步,可能是特定的社會環境與互動影響孩子產生特定的生物機制,以用藥來快速解答的訴求,就有這種「去政治」的後果。 不同的診斷系統,不同的疾病地位 雖然精神醫學成為認知與處理兒童過動行為的權威知識,但值得一提的是,所謂「西方醫學」或「現代醫學」亦非同質的整體,不同國家仍存在差異的診斷系統,使得同一種實存的身心狀態,在不同系統當中有著不一的疾病地位,或同一種疾病診斷類目,也會隨著系統而可能有不同的診斷要件。特別是在精神醫學的領域,可能由於精神疾病經常不像許多生物性疾病有具體的病灶,或明確的致病機轉,對於疾病的本體論、認識論與方法論都還處於不斷演變的過程中,光是目前最受台灣精神醫學界倚重的診斷工具──美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷手冊》(The Diagnostic and Statistical … Continue reading

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尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵

許甘霖  /東海大學社會學系 楔子:灰姑娘與小美人魚 在《格林童話》的〈灰姑娘〉(Cinderella)故事裡,王子命人帶著灰姑娘趕搭末班車而掉落的純金舞鞋,尋找與舞鞋合腳的女孩。灰姑娘後母的兩個女兒,原本都有雙美腳,但要試鞋時,一個發現足尖過長,另一個發現腳後根太粗,一心想當國王親家的母親告訴女兒:「切掉腳尖(切掉一塊腳後根),成了皇后妳就不用步行了。」 而在《安徒生童話》的〈小美人魚〉(The Little Mermaid)中,憧憬著和俊俏王子談戀愛的小美人魚愛莉兒(Ariel),鼓起勇氣向海女巫烏蘇拉(Ursula)求助。烏蘇拉嘲笑愛莉兒的愚蠢,並提醒她要付出的代價和可能的悲慘結局: 妳坐在海灘上,把這服藥吃掉,妳的尾巴就可以分做兩半,收縮成為人類所謂的漂亮腿子了。可是這是很痛的—這就好像有一把尖刀砍進妳的身體。凡是看到妳的人,一定會說妳是他們所見到的最美麗的孩子!妳將仍舊會保持你像游泳似的步子,任何舞蹈家也不會跳得像妳那樣輕柔。不過妳的每一個步子將會使妳覺得好像是在尖刀上行走,好像妳的血在向外流。如果妳能忍受得了這些苦痛的話,我就可以幫助妳。」 可是要記住,妳一旦獲得了一個人的形體,就再也不能變回人魚了,再也不能走下水來,回到妳姐姐或妳父親的官殿裡去了。同時,假如妳得不到那個王子的愛情,不能使他為妳而忘記自己的父母、全心全意地愛妳、叫牧師來把妳們的手放在一起結成夫婦的話,妳就不會得到一個不滅的靈魂了。在他跟別人結婚的頭一天早晨,妳的心會碎裂,而妳會變成水上的泡沫。 【一旦獲得了人的形體,你就再也不能變回美人魚了】 灰姑娘兩個姊姊和愛莉兒的故事有幾個共同要素:她們本來都健康美麗;為了與健康無關的願望,她們都自願挨刀子(或服用未經衛生署核准的藥物),並承擔失能的副作用或殞命的風險;追求的願望都沒實現,但也都回不去了;其實,很難說她們不知道這麼做的副作用和風險。 在現代社會中,類似情節的故事每天都在上演,就發生在或可稱為「生活風格醫療」的生活場景中(或稱為「生活型態醫療」,lifestyle medicine)。 生活風格醫療:健康,還是願望? 本世紀醫療景觀最顯著的趨勢之一,是所謂「生活風格醫療」的興起。生活風格醫療一辭,來自治療勃起功能障礙的威爾剛(Viagra)和治療肥胖的羅氏纖(Xentical)這類「生活風格藥物」(lifestyle drugs)引起的風潮。生活風格藥物可界定為:用以治療「非關健康」(non-health)或介於健康與安適(well-being)邊界問題的藥物。根據這個定義,生活風格藥物包括:治療勃起功能障礙、肥胖(症)、雄性禿、經期紊亂的藥物、尼古丁替代療法、預防皮膚老化的維他命A乳霜、口服避孕藥、胃酸抑制劑,以及各種透皮貼劑和緩控釋製劑等。(Gilbert et al, 2000) 【威而鋼一開始是用來治療心臟絞痛】 Source:www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20091113/32088354/ 生活風格藥物的範圍很難界定,但「生活風格」一辭則精準地抓住重點:這類藥物的適應症,通常是介於「生活風格願望」(lifestyle wish)與「健康需要」(health needs)間灰色地帶之困擾的藥物。一旦某種生活風格困擾或願望(比如說「凍齡」)的生物醫學原因或治療方法被找到,這個願望或困擾通常會轉為健康問題,成了透過醫療手段可能解決的醫學問題。丁志音等(2007)認為生活風格藥物(或「生活機能醫藥」)的使用不在除病祛痛,而是追求完美(perfection)、快樂(happiness)、及美麗(beauty),屬於「健康強化科技」(health enhancement technology)這個範圍更廣的範疇。 健康強化科技這個概念關注的,是當類似的科技持續發展,人類的身心特質可能被改造,被提升,由此塑造出新的人類,並進入了所謂的後人類時代(post-human age)。相對地,生活風格醫療關注的,是處於醫療邊界的生活風格願望,或困擾找到生物醫學原因或醫學介入手段,而轉為醫療問題的趨勢和後果,特別是傳統醫學關注的相關問題。「健康強化」可能忽略伴隨的健康風險和取捨(trade-off)效應。此外,若以必要性醫療需求(essential medical needs)或救命醫療(life-saving medicine)等傳統醫療社會學關懷的議題為參照點,生活風格醫療這個概念將有助於在「健康強化」概念的基礎上,繼承與拓展有關新興醫療科技趨勢的社會學理解。因而,我傾向於將「健康強化科技」與「生活風格醫療」這兩者,視為對新興醫學技術之旨趣不同但部分重疊的概念範疇。 無論是生活風格醫療或健康強化科技,都容易讓人聯想到醫療商品化、醫療化、醫療消費主義、醫療照護體系的衝擊與挑戰等議題。這些議題當然重要,也有較多的研究成果。我將以醫學減重和美容醫學為例,聚焦於四個較少被處理的議題:(再)專業化軌跡、風險特徵,以及醫療糾紛,據以呈現生活型態醫療的社會特徵,以及研究議題的多樣性和可能性。   泛專科化與醫師角色:(再)專業化軌跡 專業化(professionalization)泛指特定職業群體取得專業地位的過程。從權力論的角度來看,專業群體在這個過程中建構出只有自己才能解決的社會問題、發展出解決這類問題的知識體系和技術、成立認定專業技能和執業資格的專業組織,並透過影響立法取得業務的壟斷(Larson, 1977)。專業群體取得壟斷業務的優勢地位後,隨著業務範圍的擴張,通常會進一步分化,這在被視為範例的醫療專業發展的例子裡,則表現為次專科的發展,此為再專業化(re-professionalization)。 (再)專業化過程中通常涉及特定策略的運用,包括遊說政府立法、創造從屬專業或專業結盟以排除既有的執業群體,以及特定的專業論述等等。專業論述可能是有關疾病風險及診療的科學論述,如吳嘉苓(2000)對助產士興衰的分析裡有關西醫的生產風險論述(小編註:也可參考嘉苓在本巷仔口寫的「我媽是怎麼生下我的?」精彩分析);也可能是有關服務對象「該怎麼活」之生活體制(regime of living)的倫理宣稱,比如說近來想在長照體制卡位的各種專業對「老人該怎麼活」的獨特說法(林郁婷,2011)。這些主要是傳統醫療領域典型的(再)專業化軌跡,而生活型態(風格)醫療領域裡觀察到的則有些不同,底下略舉四點。 首先,專科分化的模式。傳統的典型模式是既有(次)專科的進一步分化或匯合,如生殖醫學科從婦產科分化出來,小兒心臟科從心臟科和小兒科匯合分化出來。而生活風格醫療的再專業化模式,或可稱為「泛專科化」(pan-specialty … Continue reading

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