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誰得了「不專心」的病?注意力缺失症(ADD/ADHD)的社會學觀察

陳逸淳 / 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系   學齡兒童的家長應該都有過類似的經驗:起床時間到了,孩子遲遲不肯起床,連哄帶騙總算把孩子弄下床,接著刷牙洗臉、吃早餐、換衣服、上學……。儘管每一個步驟都再三催促,孩子卻還是慢條斯理、東摸西摸,毫不在乎,好像臣子恭請皇帝上朝一樣,皇帝不急卻急死了自己,怕孩子遲到害得自己上班遲到……。其中,有些孩子在學校上課老是不專心,無法乖乖坐好專心聽講,因而經常遭到老師警告;若狀況持續不斷,老師即可能會暗示、甚至明示家長「該帶小孩去看醫生了」。根據今天的醫學標準,這樣的孩子可能被診斷為「注意力缺失」(ADD)或「注意力不足過動症」(ADHD)。 注意力缺失的其實不只是孩子而已。我國衛福部根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版(DSM-V)標準所編寫的《注意力不足過動症:衛生福利部心理衛生專輯(03)》一書中提到,我國的ADHD的盛行率約為5-7%,且60%個案的病情會持續到成人。DSM-V明確地將成人納入注意力缺失的範疇當中;不論是否成年,只要有以下「症狀」五項(青少年和成人)或六項(兒童)、持續六個月以上,就可以能被診斷為「注意力缺失症」: 一、經常無法仔細注意細節或者在做學校功課、工作或其他活動時粗心犯錯(例如:看漏或漏掉細節、工作不精確)。 二、工作或遊戲時常有維持持續注意力的困難(例如:在上課、會談或長時間閱讀時有困難維持專注)。 三、直接對話時,常好像沒在聽(例如:心好像在別處,即使無任何的分心事物)。四、經常無法遵循指示而無法完成學校功課、家事或工作場所的責任(例如:開始工作後很快失焦且容易分心)。 五、經常在組織工作與活動上有困難(例如:難以處理接續性的工作;難以維持有序的擺放物品及所有物;亂七八糟、缺乏有組織性的工作;時間管理不良;無法準時交件)。 六、經常逃避、討厭或不願從事需要持久心力的工作(例如:學校功課或家庭作業;在青少年和成人的準備報告、完成表格填寫、看長篇文件)。 七、經常遺失工作或活動所需的東西(例如:學校課業材料、筆、書、工具、錢包、鑰匙、書寫作業、眼鏡、手機)。 八、經常容易受外在刺激而分心(在青少年和成人可包括想無關的內容)。 九、在日常生活中常忘東忘西(例如:做家事、跑腿;在青少年和成人則有回電話、付帳單、記得邀約)。 礙於篇幅,完整的診斷標準請參見下列網址:https://goo.gl/OPzvp4 資料來源:衛生福利部,《注意力不足過動症:衛生福利部心理衛生專輯(03)》,2015年6月,44-46頁。 看完上述列表,有沒有覺得好幾項目似曾相似,好像自己也常常如此?事實上也正是如此。《精神疾病診斷與統計手冊》第四版的主持人Allen Frances在他的著作《救救正常人:失控的精神醫學》一書中反省道:「這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上(…)。但沒多久,各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症,十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一、兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案,用來解釋成人舉止行為上的各種問題。」「關於這一切,一般人總是認為,注意力與過動的問題確實在蔓延,而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題,我們沒有任何理由認為現代孩子哪裡不一樣。其實,變的只是標籤罷了。過去我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。」(Frances, 2015:195-196)   「過去我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。」——Frances 圖片來源:https://goo.gl/DFYlPX 注意力缺失症的弔詭一:歸咎於個體的集體問題 以台灣本土的狀況為例,ADHD 的發生率從1997到2007年間增加了17 倍,認為這「的確是一項驚人的現象」(宋鴻樟、董姿伶,2009:20。轉引自曾凡慈,2015:17)。而ADHD在世界各地的盛行率在5-12%不等(衛生福利部,2015:15),隨著診斷標準、國別、診斷基礎的不同,某些研究甚至發現注意力缺失的比例可高達17.8%,且在特殊機構中的研究案例中甚至發現注意力缺失或過動者可達24%-56%(Lauth & Schlottke, 2003:30-33)。從上述比率看來,注意力的問題顯然已經是個集體現象。然而弔詭的是,在注意力問題被醫療化的過程中,診斷與研究卻是徹底歸咎於個體的,包括:腦傷(中樞神經受損或控制功能不足)、體質壓力論、神經傳導異常、訊息處理能力不足、前額葉功能缺損(腦皮質活化較低)、腦部構造不同、刺激傳導不足、多巴胺缺乏、過敏(如異位性皮膚炎)、遺傳傾向…等等生理的指標。所有的診斷都將注意力缺失的問題認定為個人的問題,卻從未考慮人們的不專心是否與制度、規範等集體事實有關。   注意力缺失症的弔詭二:藥物治療作為集體卸責的社會處方 面對注意力缺失這個被歸咎於個體的慢性疾病,醫療體系傾向於採用藥物來進行長期治療。已有研究顯示,雖然藥物治療初期有效,然而當藥物治療二十四至三十六個月時,患者的注意力不足的症狀卻惡化了,且用藥者在三年之後的「犯罪得分」更高,這意味著他們更有可能在學校裡以及面對警察時惹出麻煩(Whitaker, 2016: 290; Jensen, 2007)。如上所述,即便藥物治療的長期效果至今存疑,但相較於其他治療方式(如感覺統合治療、認知行為治療),藥物治療卻愈來愈被醫療機構與衛生部門視為治療的重要選項。根據衛福部中央健保署歷年的藥品使用量分析[1],不論是短效的利他能(Ritalin)或長效的專思達(Concerta),過去十年間的使用量皆持續攀升。一般型與緩釋型的派醋甲酯(Methylphenidate,即利他能和專思達的有效成分)的醫令申報總數量,從民國93年到104年成長了四倍有餘(見圖表一)。 圖表一:派醋甲酯(Methylphenidate)之歷年醫令申報量。作者自行整理。 資料來源:衛生福利部中央健康保險署,《藥品使用量分析》 這是一個十分詭異的現象:無法證實其長期療效的慢性病治療藥物,其使用量何以持續增加?有四個重要的理由,讓藥物治療得以持續躍升為治療注意力缺失的重要工具(Dupanloup, 2004 :299):一、學業因素:注意力不足會導致學校生活的問題,而藥物治療可以讓老師卸責,並減少教學困難的罪惡感。二、家庭因素:注意力不足會導致教養問題,而藥物治療可以讓父母卸責,並減少教養困難的罪惡感。三、自我評價的因素:藥物治療可以讓患者將自己的偏差行為歸咎於生理因素,能將失敗中性化,並減少挫折帶來的罪惡感與責任。四、藥物治療作為一種知識權威的宣示,能夠協助人們辨識、管理與糾正群體之中的個體差異;而就算藥物治療未必有效,也能夠藉此標示出患者的「他者」身份:殘缺者或秩序的威脅者。換言之,長期藥物治療之所以盛行的理由,是因為藥物可以作為一種集體卸責的社會處方,讓老師、家長和患者自己能夠減輕責任感;面對他人不專注時,則可以將之貼上負面的標籤,以疾病之名施以處置。 … Continue reading

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「童年」的社會學分析:從國家主人翁到消費福利主體

藍佩嘉 /台灣大學社會系 1952年的兒童節,國民政府流亡到台灣甫三年,《聯合報》社論絲毫沒有慶祝節日的歡愉氣氛,反而充滿憂國憂民的沈重感懷。文中批評有些父母學習傳自歐美的教養模式,「不明真諦,徒學皮毛,以致從童年就養成驕佚頑劣的習性」,呼籲為父母者「能以驕縱,溺愛,姑息為戒,而不忽略基本的童年教育」。文末更不忘呼籲反攻大陸的神聖使命:[1] 我們以萬分沉痛的心情,懷念大陸上的億萬兒童!他們在朱毛匪幫的血腥魔掌下,不祇已失去父母的慈愛,家庭的溫暖:和安心讀書的機會,而且被匪幫驅使成為鬥爭的工具……我們今日在復興基地的台灣慶祝兒童節,必須不要忘記他們,並積極努力,加緊準備,早日反攻大陸,拯救魔掌下的同胞和兒童! 【早期的兒童,是被規訓的對象,以便服膺反攻大陸的政策】 資料來源:link.photo.pchome.com.tw/s10/up7339/13/124685012143 到了1987年,台灣歷經了民主化、政治解嚴,以及工業化、經濟起飛,慶祝兒童節的方式與氛圍出現了明顯的轉變。坊間商家紛紛推出各式各樣吸引「小小消費者」的促銷活動,《聯合報》社論呼籲成人對純真童年不宜過度干預,尊重兒童作為主體的地位: 兒童節原是一個具有特殊意義的、率真純摯的日子,但非常不幸的,也流為一種形式主義,而且把它塑造為一個大人模式的節日。因而,今天我們慶祝兒童節,基本上是要把這個節日「回歸」給兒童,「回歸」到兒童教育與福利上去。兒童什麼都不是,兒童就是兒童,要把兒童看作兒童。兒童教育就是兒童教育,絕不應是大人要兒童納入怎樣模型的教育。[2] 慶祝兒童節論述的改變,呈現了台灣社會對於「童年」看法的變化:兒童從「國家未來的主人翁」,成為消費、教育、福利的主體,台灣也從一個提倡節育計劃、積極控制人口的農業社會,轉變為面臨少子化的「國安危機」。在這篇短文中,我將探討「童年」的社會建構與歷史變化,反映出戰後台灣怎樣的社會變遷,以及不同時期的童年觀如何衍生了相應的親職腳本(該如何養育子女),對於不同的家長群體形成「不適任父母」的社會壓力。 ◎「童年」的歷史轉變與社會建構 我們現在想到「童年」,腦中浮現的就是孩子純真的笑顏,以及一段無憂無慮的時光。然而,歷史學與社會學研究告訴我們,在不同的歷史時期與社會脈絡中,「童年」的意象未必如此。歷史學家Philippe Aries便大膽地宣稱,「童年」的概念其實是現代的發明。他發現直到中世紀結束前,成人與兒童從事的活動並沒有明顯的區別,成人也會念故事書給彼此聽,兒童也要參與勞動。從十五世紀的肖像畫看來,兒童的穿著打扮與身體表情都只是成人的縮影。在死亡率高、平均餘命短的年代,彼時的父母並不特別強調與孩子情感上的連結。[3] 「兒童」與「童年」的社會意義,在西方要到十八世紀才出現明顯轉變,根據社會學者Viviana Zelizer的生動描述,兒童變得「經濟上無用、情感上無價」(economically useless but emotionally priceless)。[4]「神聖化童年」的文化建構與以下社會變遷息息相關:嬰兒出生率與死亡率下降,家庭規模縮小、不再是經濟生產的單位,童工被認為是不道德與不合法的制度,加上中產階級家庭主婦數量的增加,都賦予家庭生活、親子互動更多文化與情緒的價值。 「童年」與「成年」的範疇在中國歷史上也不存在像現在這樣明確的分野。歷史學者熊秉真中國社會的幼教或「訓幼」文獻,發現不同時代的士人家庭在教導重點上雖有不同,但普遍帶有功能論的色彩:兒童的存在目的是為了「學做人」,也就是養成符合社會規範的成人特質,以光宗耀祖、延續香火。要到二十世紀後的中國,才逐漸重視兒童的情感價值。[5] 「童年」的概念不僅在不同歷史階段、社會文化間有所差異,同樣時空環境中的不同家庭,尤其是社會階級的分野,也會造成童年處境大不相同。美國社會學家Annette Lareau著有「不平等的童年」一書,描述父母的階級背景如何導致不同的親職態度與教養方式,進而影響子女的童年處境、甚至未來發展機會的差異。專業中產階級父母相信孩子都有獨特天賦,父母有責任規劃安排各式休閒與學習活動,來培養子女的才能與思考;父母應運用「講道理」而非命令的方式與孩子溝通,以免傷害孩子脆弱的情緒。勞工階級與貧窮家庭的父母則「讓孩子自然長大」:小孩主要互動的對象是其他小孩,父母不會對其學習或成長過程有太多的干預,父母多直接給小孩指令,挑戰父母權威的行為不會受到鼓勵。[6] 以下,讓我們來看看戰後台灣三個歷史階段截然不同的童年建構,以及怎樣的父母容易被貼上「問題家長」的標簽。[7] ◎「國家未來主人翁」:反共復國與家庭計劃 在充斥反共宣傳與政治動員的1950年代,養育兒童旨在於培養為國服務的生力軍。兒童首先是國家的兒童,才是家庭的兒童,孩子對於父母的孝順並不能超越對於國家的忠誠。1952年的《豐年》雜誌主張兒童節的意義在於「培養健全的小國民來組成富強的國家」[8],有位母親在兒子為國殉職後說:「讓兒子為救國的事業犧牲,完成兒子的志願,才算真的愛他。」這位「空軍之母」被讚賞是值得全國母親效法的賢妻良母。[9] 【早期的兒童必須跟愛國活動結合一起】 資料來源:farm7.static.flickr.com/6051/6293243251_8b784b7e9e_z.jpg 為了訓練孩子成為未來的民族鬥士,五零年代的兒童教育鼓吹要「引導兒童進入嚴肅規律的實際生活」[10]和「訓練服從」[11]。當時的兒童經常扮演勞動者的角色,不論是家庭外的有酬工作,或是家庭內的無酬勞動。《豐年》刊登了「職業兒童」的照片,包括擦自行車、擦皮鞋、拉三輪車、送報[12]。童工的處境,雖然顯得不幸,但被標榜是理想的楷模,能夠「自食其力、苦心上進,將來必定非常傑出」[13]。 在1951至1965年間,支持反共臺灣發展的關鍵力量,是高達美金1.5億元的美國援助,其中最具影響力的是從1954年開始推行的家庭計劃。美國之所以提供臺灣慷慨的經濟援助,有著地緣政治的重要考量:臺灣的社會穩定與經濟發展可以鞏固其「自由中國」的地位,以及美國在冷戰時期的利益。當時的美國人口學家呼籲政策執行者必須有效地控制第三世界的人口,以免因為社會發展遲滯而變成共產主義蔓延的溫床。然而,蔣介石政權在初期相當反對節育政策,因為,國民黨政府若同意美國政策對於人口過多的診斷,就意味著承認中華民國的統治領土僅限於台灣、沒有可能「收復大陸」。提倡家庭計劃者因此被保守人士戴上「共產黨同路人」的紅色小帽。在這樣的政治氛圍裡,家庭計畫初期以非常低調的方式來推動,小心地以「婦幼衛生」和「孕前衛生」的名義來遮掩掩節育的推廣。 在1952年的台灣,每一千個嬰兒中有將近45個會在一歲內過世,到了1960年仍有35個會早逝。人類學家Nancy Scheper-Hughes研究巴西貧窮鄉下的母親,由於嬰兒死亡率過高,在孩子出生後,暫時不取名字,也不記錄出生或死亡記錄,以延緩親子情感連結,避免養不活時的過度悲傷。[14]農業台灣的許多父母在嬰孩出生的頭幾年也經常不報戶口,甚至不取全名,因為不確定孩子是否能存活下來。在嬰兒存活率不高的狀況下,父母在懷孕、初生的前幾年,往往不會在孩子身上投入太多的情感關注,以避免猝死後有太多的傷痛。 1960年代是推動家庭計畫的黃金時期,在美國機構的技術與經濟支援下,台灣政府有組織地推廣避孕與節育,「兩個孩子恰恰好、一個孩子不算少」等口號倡導小家庭與兒童照護的正面關聯。許多雜誌文章討論大家庭的不幸,標題如:「孩子要好、不要多」、「孩子太多不是福」、「孩子多、痛苦多」。家庭計劃的文化宣傳鼓吹一種「摩登家庭」的形象,呼籲家長提供有品質的兒童照顧,並提升孩子的教育水平,並強調這些目標僅有二或三個小孩的家庭才有可能達成。 【家庭計劃在當時引起跟『多生小孩』】 美援計劃透過衛生所的基層網絡,進入社區舉行家庭訪問或舉辦小型講座。衛生所的家訪工作計畫,規定必須有一半以上的家庭位於偏遠地區。[15]護士、助產士、家政指導員等基層人員幾乎清一色是女性,指導的對象也是家庭中的母親。換言之,家庭計劃與家政教育伴隨著「農村現代化」的目標,希望透過改造農村母親的生養行為,追求現代中產階級為典範的家庭生活。 家庭計劃引起的爭議,反映出兩種定位台灣兒童的競逐看法。流亡到台灣的國民黨政權,將兒童視為未來的戰鬥軍人,以協助其收復中國大陸;而美援支持的家庭計劃,則以實際治理的台灣為範圍來評估人口控制,擔心人口過剩與貧窮問題,將促使下一代成為未來的共產黨。面對高嬰兒死亡率、衛生條件不佳等具體風險,這個階段首重的教養益品是「生得少」、「養得活」、讓孩子平安、健康地長大。低教育的農村家庭,被視為有問題的父母,成為節育避孕、衛生宣導、家政教育的主要對象。 ◎「兒童劫」:都市風險與親職教育 1980年代的兒童節,出現日益增多的兒童消費報導,這個節日不再張貼國家口號,轉而浮現豐富商機。兒童開始成為市場的兒童,也就是「小小消費者」,媒體報導一方面召喚兒童的主體性來促進消費,例如遙控飛機的廣告宣稱要為孩子「尋找一片自己的天空」[16],另一方面也視兒童為「缺乏選擇能力」、「需要保護的消費者」,呼籲社會注意玩具安全[17],也號召父母在物質已經無虞匱乏的狀況下,應該投注更多對於兒童藝文、文化學習、父母愛的重視。 1984年兒童節的前夕,台北市螢橋國小發生全國震驚的潑硫酸案。一名疑似有精神障礙的男士闖入教室,拿出一個裝滿硫酸的油漆罐,潑向正在上課的學童與老師,該男士隨後取出尖刀、刺腹身亡。報端以「兒童劫」的標題來呼籲保護兒童安全的重要性。[18]1988年的陸正綁架案也被媒體大幅報導,這些備受矚目的新聞事件都強化家長的恐慌。父母在外出活動時,變得更加謹慎地看顧孩子,許多父母開始接送小孩上下學,避免讓孩子走路回家,遭遇車禍、綁架的可能。學校與政府也耳提面命,甚至舉辦營隊,來訓練孩子面對公共場所潛藏的安全風險。 都會地區的孩子,可以在戶外自由活動的空間因而大幅減少。「外面」之所以變得危險,反映出社會生活與鄰里關係的結構變化。路上的車輛越來越多,馬路變成車禍頻生的「虎口」,孩子上學需要注意交通安全,才能「快快樂樂出門,平平安安回家」。都市化的趨勢讓鄰里關係變得疏離,「陌生人」變成需要提防的對象。 【戶外空間不再安全,家長開始接送小孩,而不是讓他們自己上學】 然而,即便孩子待在家中,也不被認為是絕對安全的。隨著女性就業、雙薪家庭的增加,變遷中的家庭形式如何影響兒童照顧,也引起許多討論。媒體使用「鑰匙兒童」、「空胃兒」(沒吃早餐)、「黃昏孤兒」等新興名詞來描述那些因為父母在外工作而疏於照顧的孩子。新聞報導宣稱,鑰匙兒童因為沒有父母的監護,容易成為綁架的對象,或滯留電動玩具店、成為問題青少年。「虐待兒童」的定義也逐漸擴大到包含疏忽、體罰,甚至「精神虐待」,如對孩子加諸太多學業表現或才藝發展的壓力。兒童的脆弱性逐漸被放大,不僅是人身安全上的脆弱,也包括心理與情緒的脆弱。 … Continue reading

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