處罰與治療:檢視台灣的藥物濫用防制政策

今年(2017)五月十一日,行政院長林全在行政院會上提出「新世代反毒策略」,誓言在接下來的四年內要投入一百億經費,在五大主軸上針對非法藥物之濫用,提出各式措施,以有效杜絕毒品使用問題。這五大主軸是:防毒監控、拒毒預防、緝毒掃蕩、戒毒處遇與修法策略等。

為什麼沒人說「老祖父」的秘方?談女性與另類醫療

你(妳)身邊也有這樣的一群女性嗎?她們可能平時就有固定練瑜珈的習慣,上班疲累的時候她們會找人按摩疏通經絡;經期不順的時候會選擇找中醫調養;幾滴精油是她們泡澡時最佳的夥伴;她們隨時攜帶急救花精,當孩子受到驚嚇時馬上滴幾滴。當孩子生病時,不急著看西醫,先依照孩子症狀給幾粒小糖球。

尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵

許甘霖  /東海大學社會學系 楔子:灰姑娘與小美人魚 在《格林童話》的〈灰姑娘〉(Cinderella)故事裡,王子命人帶著灰姑娘趕搭末班車而掉落的純金舞鞋,尋找與舞鞋合腳的女孩。灰姑娘後母的兩個女兒,原本都有雙美腳,但要試鞋時,一個發現足尖過長,另一個發現腳後根太粗,一心想當國王親家的母親告訴女兒:「切掉腳尖(切掉一塊腳後根),成了皇后妳就不用步行了。」 而在《安徒生童話》的〈小美人魚〉(The Little Mermaid)中,憧憬著和俊俏王子談戀愛的小美人魚愛莉兒(Ariel),鼓起勇氣向海女巫烏蘇拉(Ursula)求助。烏蘇拉嘲笑愛莉兒的愚蠢,並提醒她要付出的代價和可能的悲慘結局: 妳坐在海灘上,把這服藥吃掉,妳的尾巴就可以分做兩半,收縮成為人類所謂的漂亮腿子了。可是這是很痛的—這就好像有一把尖刀砍進妳的身體。凡是看到妳的人,一定會說妳是他們所見到的最美麗的孩子!妳將仍舊會保持你像游泳似的步子,任何舞蹈家也不會跳得像妳那樣輕柔。不過妳的每一個步子將會使妳覺得好像是在尖刀上行走,好像妳的血在向外流。如果妳能忍受得了這些苦痛的話,我就可以幫助妳。」 可是要記住,妳一旦獲得了一個人的形體,就再也不能變回人魚了,再也不能走下水來,回到妳姐姐或妳父親的官殿裡去了。同時,假如妳得不到那個王子的愛情,不能使他為妳而忘記自己的父母、全心全意地愛妳、叫牧師來把妳們的手放在一起結成夫婦的話,妳就不會得到一個不滅的靈魂了。在他跟別人結婚的頭一天早晨,妳的心會碎裂,而妳會變成水上的泡沫。 【一旦獲得了人的形體,你就再也不能變回美人魚了】 灰姑娘兩個姊姊和愛莉兒的故事有幾個共同要素:她們本來都健康美麗;為了與健康無關的願望,她們都自願挨刀子(或服用未經衛生署核准的藥物),並承擔失能的副作用或殞命的風險;追求的願望都沒實現,但也都回不去了;其實,很難說她們不知道這麼做的副作用和風險。 在現代社會中,類似情節的故事每天都在上演,就發生在或可稱為「生活風格醫療」的生活場景中(或稱為「生活型態醫療」,lifestyle medicine)。 生活風格醫療:健康,還是願望? 本世紀醫療景觀最顯著的趨勢之一,是所謂「生活風格醫療」的興起。生活風格醫療一辭,來自治療勃起功能障礙的威爾剛(Viagra)和治療肥胖的羅氏纖(Xentical)這類「生活風格藥物」(lifestyle drugs)引起的風潮。生活風格藥物可界定為:用以治療「非關健康」(non-health)或介於健康與安適(well-being)邊界問題的藥物。根據這個定義,生活風格藥物包括:治療勃起功能障礙、肥胖(症)、雄性禿、經期紊亂的藥物、尼古丁替代療法、預防皮膚老化的維他命A乳霜、口服避孕藥、胃酸抑制劑,以及各種透皮貼劑和緩控釋製劑等。(Gilbert et al, 2000) 【威而鋼一開始是用來治療心臟絞痛】 Source:www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20091113/32088354/ 生活風格藥物的範圍很難界定,但「生活風格」一辭則精準地抓住重點:這類藥物的適應症,通常是介於「生活風格願望」(lifestyle wish)與「健康需要」(health needs)間灰色地帶之困擾的藥物。一旦某種生活風格困擾或願望(比如說「凍齡」)的生物醫學原因或治療方法被找到,這個願望或困擾通常會轉為健康問題,成了透過醫療手段可能解決的醫學問題。丁志音等(2007)認為生活風格藥物(或「生活機能醫藥」)的使用不在除病祛痛,而是追求完美(perfection)、快樂(happiness)、及美麗(beauty),屬於「健康強化科技」(health enhancement technology)這個範圍更廣的範疇。 健康強化科技這個概念關注的,是當類似的科技持續發展,人類的身心特質可能被改造,被提升,由此塑造出新的人類,並進入了所謂的後人類時代(post-human age)。相對地,生活風格醫療關注的,是處於醫療邊界的生活風格願望,或困擾找到生物醫學原因或醫學介入手段,而轉為醫療問題的趨勢和後果,特別是傳統醫學關注的相關問題。「健康強化」可能忽略伴隨的健康風險和取捨(trade-off)效應。此外,若以必要性醫療需求(essential medical needs)或救命醫療(life-saving medicine)等傳統醫療社會學關懷的議題為參照點,生活風格醫療這個概念將有助於在「健康強化」概念的基礎上,繼承與拓展有關新興醫療科技趨勢的社會學理解。因而,我傾向於將「健康強化科技」與「生活風格醫療」這兩者,視為對新興醫學技術之旨趣不同但部分重疊的概念範疇。 無論是生活風格醫療或健康強化科技,都容易讓人聯想到醫療商品化、醫療化、醫療消費主義、醫療照護體系的衝擊與挑戰等議題。這些議題當然重要,也有較多的研究成果。我將以醫學減重和美容醫學為例,聚焦於四個較少被處理的議題:(再)專業化軌跡、風險特徵,以及醫療糾紛,據以呈現生活型態醫療的社會特徵,以及研究議題的多樣性和可能性。   泛專科化與醫師角色:(再)專業化軌跡 專業化(professionalization)泛指特定職業群體取得專業地位的過程。從權力論的角度來看,專業群體在這個過程中建構出只有自己才能解決的社會問題、發展出解決這類問題的知識體系和技術、成立認定專業技能和執業資格的專業組織,並透過影響立法取得業務的壟斷(Larson, 1977)。專業群體取得壟斷業務的優勢地位後,隨著業務範圍的擴張,通常會進一步分化,這在被視為範例的醫療專業發展的例子裡,則表現為次專科的發展,此為再專業化(re-professionalization)。 (再)專業化過程中通常涉及特定策略的運用,包括遊說政府立法、創造從屬專業或專業結盟以排除既有的執業群體,以及特定的專業論述等等。專業論述可能是有關疾病風險及診療的科學論述,如吳嘉苓(2000)對助產士興衰的分析裡有關西醫的生產風險論述(小編註:也可參考嘉苓在本巷仔口寫的「我媽是怎麼生下我的?」精彩分析);也可能是有關服務對象「該怎麼活」之生活體制(regime of living)的倫理宣稱,比如說近來想在長照體制卡位的各種專業對「老人該怎麼活」的獨特說法(林郁婷,2011)。這些主要是傳統醫療領域典型的(再)專業化軌跡,而生活型態(風格)醫療領域裡觀察到的則有些不同,底下略舉四點。 首先,專科分化的模式。傳統的典型模式是既有(次)專科的進一步分化或匯合,如生殖醫學科從婦產科分化出來,小兒心臟科從心臟科和小兒科匯合分化出來。而生活風格醫療的再專業化模式,或可稱為「泛專科化」(pan-specialty specialization):只要具備醫師資格皆可(張惠雯,2008)。如坊間很多診所的招牌都有「抗老醫學、醫學減重、醫學美容」字樣,診所內部也會陳列這些專科訓練的「證書」,即使該專科並不被衛生署承認或與該醫師的主要專科似乎無關。 【醫學美容的診所總是掛滿了一堆證書】 其次,專業組織的組成。傳統專科醫學會的組成比較同質(如生殖醫學會的會員都是婦產科醫師),而生活風格醫療的專科醫學會成員則相當異質,如肥胖醫學會(如中華民國肥胖研究學會的會員包括營養師,而中華民國美容醫學醫學會甚至包括牙醫師)。此外,通常會存在相競的專業組織(如肥胖治療相關有中華民國肥胖研究學會和台灣肥胖醫學會,而醫學美容相關的醫學會除了既有的整型外科和皮膚科醫學會外,還包括美容醫學醫學會及數個沒有實質認證意義的「人民團體」)。有趣的是,這些相競醫學會不見得互相認可繼續教育學分和專科證書。 第三,與醫學院的關聯性。傳統的醫學專科通常有包括課程和實習在內的制度化醫學院訓練,而專科醫學會的主要幹部多有醫學院教職,醫學繼續教育(continued medical education, CME)課程比較側重實證醫學新知。在生活風格醫學領域裡,相關專科通常缺乏制度化的醫學院訓練(甚至許多技術是儀器商的業務教的),專科醫學會與廠商關係會比較傳統專科密切,其主要幹部不見得具有醫學院教職(如開業醫),且醫學繼續教育課程也比較偏重臨床實務(甚至包括顧客關係經營技巧)。有個現象頗具啟發性:傳統醫學專科的醫學會年會通常在醫學院舉行,而生活風格醫療專科的醫學會年會則否。 第四,醫師專業的角色。透過媒體報導的提升疾病意識活動(disease awareness campaign)是醫學行銷的慣用手法。在傳統醫學領域,這類行銷的對象和訴求主要是針對特定疾病的高危險群和強調疾病(或症狀)的健康風險,而醫師的首要角色是健康的把關者(小編註:有關疾病風險與醫療的關係,可參考王秀雲老師「美麗女人的乳房切除」」)。但在生活風格醫療的行銷活動裡,醫師的角色通常會超出「健康把關者」的範圍:如治療肥胖、禿頭、性功能障礙和皮膚老化等問題的行銷活動裡,醫師可能扮演「代理他人」,即從對當事人而言重要的他者(伴侶、雇主或心儀對象)的立場強調這些問題的社會風險(如親密關係和職場的弱勢,或婚姻和事業的危機)(許甘霖,2010);甚至成為醫療服務的代言人(如某大醫學院進皮膚科還要挑「費思」)。 醫療風險的社會特徵:治療選擇性與雙重無知 循證醫學(evidence-based medicine)是傳統必要性醫療的磐石,雖有其內在限制(固有的醫療不確定性)和外部約制(如藥物臨床試驗的企業贊助和審查標準的鬆綁),循證醫學至少為醫學社群提供了最少不完美的風險治理依據:在既有醫學知識和技術可能性的基礎上,根據專業社群認可的方法和程序獲得的證據,制訂診斷標準和治療方案,作為醫病遵循的原則。從這個角度來看,在風險治理方面,傳統必要性醫療與生活風格醫療與的差異,可用治療選擇性(therapeutic selectivity)一辭來闡明。 在癌症化療中,藥物殺死癌細胞同時通常也會對正常細胞造成傷害,治療選擇性一辭描述的,便是特定治療方案有效殺死癌細胞並降低對正常細胞傷害的程度。在傳統必要性醫療領域裡,治療本身和疾病一樣都有風險(所謂「是藥三分毒」),因而選擇治療方案的原則是「兩害相權取其輕」:不治療的危害與接受治療的危害,或相競治療方案的效果和副作用。雖然可能基於觀瞻或財務能力等非健康考量而採取不同治療策略,但「相對健康風險」仍是治療選擇性的核心。 … Continue reading 尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵