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處罰與治療:檢視台灣的藥物濫用防制政策

陳嘉新/國立陽明大學科技與社會研究所   一、反毒新世代,檢討舊思維 今年(2017)五月十一日,行政院長林全在行政院會上提出「新世代反毒策略」,誓言在接下來的四年內要投入一百億經費,在五大主軸上針對非法藥物之濫用,提出各式措施,以有效杜絕毒品使用問題。這五大主軸是:防毒監控、拒毒預防、緝毒掃蕩、戒毒處遇與修法策略等。 簡言之,這個反毒策略計畫將降低需求與抑制供應作為主要目標,並利用既有的毒品危害防制中心,整合現有的教育、社政、衛政、警政乃至於勞政單位,針對非法藥物使用者進行預防、戒治、查緝等措施,執行的組織架構如圖一所示。從台灣二次戰後以來的各種藥物濫用防制政策的演進來看,這個四年一百億的計畫,試圖整合既有不同機構與體制,來面對這個重要的社會問題,可以說是個重要的里程碑。這個反毒策略也成為本文的出發點,藉此澄清藥物濫用問題既有的相關概念,來檢討台灣目前政策上的根本問題。  圖一、新世代反毒策略組織。圖片來源:新世代反毒策略行動綱領,頁2。   藥物濫用行為────犯罪還是疾病? Hickman(2004)在探討成癮(addiction)概念時,追溯到這個詞彙在Oxford English Dictionary裡面的兩種意義,一是具有法律意味的「被指派」含意;另一個則是把「成癮」當成較有自我意願的屈從情境。這個字義的兩面性(自願但又強迫)體現在成癮現象在各式情境中的曖昧,這種曖昧可以見於成癮相關術語的涵義與使用情境。筆者在此稍作解釋。   (一)醫學觀點: 美國精神醫學會頒布的「精神疾病的診斷與統計手冊第四版」(DSM-IV)將各類物質(substance)的濫用(abuse)定義為「一種調適不良的藥物使用模式,造成臨床上顯著的障礙與痛苦」。這些適應不良的現象,強調的是藥物使用對於個人社會功能的影響。這個狀態在世界衛生組織公布的「第十版國際疾病分類系統」(ICD-10)中稱為有害使用(harmful use)。濫用或者有害使用,在概念上與物質依賴(dependence)強調的生理特性與反應(如耐受性tolerance增加與戒斷症狀withdrawal的存在)有所不同。雖然現行的DSM-5中已經代之以物質使用疾患(substance use disorder)以概括濫用與依賴兩種概念,但是藥物使用相關的精神生理問題還是可以想像成一個由輕而重的連續線:也就是由剛接觸物質的嘗試性使用,發展到濫用或者有害使用,隨著使用物質的時間漸長,造成使用者的神經生理產生變化而出現耐受性與戒斷症狀,因而產生身體與心理的依賴狀態,這也就是俗稱的成癮(addiction)。依照目前成癮科學的觀點,成癮是一種腦部的慢性疾病,容易復發,需要的是積極的治療而非嚴厲的處罰。   (二)法律觀點: 法律觀點則是把某些特定藥物標誌為毒品,其法律定義為「具有成癮性、濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品」(毒品危害防制條例第二條)。這些藥物會產生止痛、酣快、鎮靜或者知覺扭曲(所謂的迷幻)效果,有時也會被稱為非法物質,但實際上這些物質有一部份(如嗎啡)被認為有臨床治療功效,因而當成管制藥品而得以合法使用,但也有很多毒品並無醫療用途,使用屬非法行為。另外,對於管制藥品,則有「管制藥品管理條例」提供行政管理的法律依據,當中的管制藥品依照該條例第三條,定義為「成癮性麻醉藥品、影響精神藥品,以及其他認為有加強管理必要之藥品」。在法律觀點中,使用毒品者是基於其不當的使用行為作為處罰的對象,至於背後的動機則不在法律考量之中。就法哲學來看,一個人使用會成癮的物質是否構成國家足以認定為犯罪而得以強制介入這件事情仍有爭議(王皇玉 2004),但是對於使用法律對個人使用某些藥物進行管理、約束、懲罰,則是現代國家的普遍特性。   (三)措辭考量: 近年來某些學者與倡權人士考量到成癮的社會污名,便減少使用濫用(abuse)這種具有法律或道德評價的詞彙,而代之以較為中性的措辭,如藥物使用/者(drug use/user)或者使用藥物的人(people who use drugs,縮寫為PWUD)。下文中若指涉的是政策範疇,筆者將依照目前政府的用語,例如「藥物濫用防治」、「毒品」;若是一般性的討論,筆者將採用「藥物使用/者」這種較簡便的稱呼。   醫療化/刑罰化的理解結構 今年稍早,筆者受邀參與了國家衛生研究院的「藥物濫用對健康與社會之衝擊;問題與對策」建言書之撰寫,負責跨國政策之比較分析。由於各國藥物使用與濫用防治的策略受到多重因素的影響,形態互異。這些因素包括社會文化的特色與價值選擇、歷史發展的偶發性因素、國際組織與公約的規範、相關機構與基礎建設的設置、司法或醫療人力的充足性等等。筆者考量前述醫療與法律對於成癮現象的觀點差異,並依此發展出一個分析架構。這個分析架構以「醫療化」與「刑罰化」作為經緯,藉此比對幾個國家的藥物政策取向。   (一)醫療化與刑罰化的定義與衝突: 醫療化與刑罰化可以視為兩種獨立的分析概念,對應到藥物使用∕者在這兩個架構中的不同定位與形象、處遇模式與意識形態,但實務上兩者可能結合。醫療化認為藥物使用者如果符合臨床上成癮的定義,就應該被當成病人看待;成癮不是當事人光憑自由意志可以控制,因此懲罰在此種狀況的遏制效果相當有限。刑罰化則將使用非法藥物當成是應當禁制之事,藥物的使用者應該當成需要接受懲罰的犯人。這兩種概念揉合在目前「毒品危害防制條例」修法旨意,則是「病患性犯人」這種矛盾詞的出現。目前的毒品危害防治條例,雖然有「除罪不除刑」的傾向,在法條中分別設置觀察勒戒與強制戒治的規定,但是法院對於多次再犯而觸法者,往往認為之前的勒戒或戒治無效,是無意悔改且惡行重大的個人特質,因而更需要施之以監禁。筆者在訪談成癮專科醫師的時候,也常常聽到這種抱怨:「最需要醫療幫忙的人,卻常常被關在牢裡。」 另外一個扞格之處,可見於實證支持的減害取徑與意識形態主導的法律規範之間所產生的矛盾。大法官釋字第544號解釋文雖然承認法律缺乏對於成癮類型化的刑罰考量,但是認為運用這些刑罰規定,還是可以藉由其一般預防功能達到嚇阻毒品的功效。在這樣的價值取向下,目的在於達到沒有人使用毒品的理想狀態。可是對於減害運動的支持者來說,無毒社會根本是個不可能的事情。就減害的觀點來看,如果減少藥物提供(如查緝毒品走私與生產)與需求(提供治療與預防規劃以減少使用者與使用量)在多年實行上都成效不彰,那麼還不如務實地減少藥物使用可能帶來的各式風險,例如提供注射針頭以減少疾病傳播、提供安全注射室以減少過量致死的風險、提供低廉或者免費的替代藥物以減少使用者的財務壓力,乃至於提供暫時居住處所與就業訓練以協助使用者重歸社會。 許多研究證實了這些以減害精神為標榜的不同衛生策略對於藥物使用者本身乃至於社區健康(包括疾病發生率)的正面效益。但是,這些作為若由絕對禁制毒品使用的觀點來看,就可能被解釋為縱容甚至是助長其藥物使用習慣。這在台灣當年推動愛滋減害政策的初期,也是許多基層衛生工作人員的實際恐懼。   (二)幾個國家的藥物濫用政策取向: 「醫療化」與「刑罰化」的分類架構,既是描繪兩種界定與管理藥物使用者的方式,也呼應了目前藥物使用問題的兩種主要社會體制—-醫療衛生與司法矯治。以它們作為經緯,來理解不同國家的藥物濫用防治策略,可以當成是一種啟發工具(heuristic),因此我們可以畫出下列圖示:   … Continue reading

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為什麼沒人說「老祖父」的秘方?談女性與另類醫療

范代希/臺北醫學大學醫學人文研究所 你(妳)身邊也有這樣的一群女性嗎?她們可能平時就有固定練瑜珈的習慣,上班疲累的時候她們會找人按摩疏通經絡;經期不順的時候會選擇找中醫調養;幾滴精油是她們泡澡時最佳的夥伴;她們隨時攜帶急救花精,當孩子受到驚嚇時馬上滴幾滴。當孩子生病時,不急著看西醫,先依照孩子症狀給幾粒小糖球。 也有一群更年長的女性,每天早上起床第一件事是練氣功,各種維他命與保健食品不離手;老伴筋骨痠痛時會幫忙刮痧拔罐;小孫子怎麼也睡不過夜時,立刻想到帶去廟裡收收驚;家裡的抽屜裡更有各種萬金油、活絡油等家庭常備良藥。 現實生活中,女性使用另類醫療的種類與樣貌遠比上述多元,這篇文章只能就筆者所經驗與觀察到的作初步的分享。 只有女性使用另類醫療嗎?當然不是,在新時代運動(New Age Movement)與全人風潮(Holistic Approach)的席捲下,另類醫療的使用早已經成為跨國界、跨族群、跨性別、跨年齡層、跨階級的「世界級」運動。只是,相對於男性,女性通常都是另類醫療最大宗與最主要的使用者(與診療者)。台灣相對缺乏針對性別與另類醫療的大型研究。但一項2006年的全國抽樣調查亦指出,女性、高教育與高收入者使用另類醫療比率較高(林寬佳等 2006)。到底女性[1]與另類醫療之間到底有什麼特別的連結? 老祖母的生活與食療祕方 圖片來源: http://www.amazon.com 男人用左腦,女性用雙腦 一位法國另類醫療的醫生,曾經給我這個答案:「男人習慣用左腦(理性與邏輯性)思考,不知如何用右腦(情緒情感),女人可以使用雙腦。男病患對於機制沒那麼清楚的療法會有所質疑,他們需要知道因果邏輯,他們需要知道所有的事,才會相信。」 這個答案非常有趣,也剛好連結到另類療法的定義。另類療法真正的學名叫做輔助與替代療法(Complementary and Alternative Medicine)(CAM)。顧名思義,「輔助」與「替代」正統的療法。其實,無法使用主流生物醫學的方法去分析其機制並且驗證其療效的療法與醫療論述就常常被歸類為CAM。因此,當今除了西醫以外的療法都可能被歸類為CAM的範疇。 可是這個「主流」與「另類」的分類是絕對的嗎?無法以生物醫學的方法來分析與理解的療癒方式就是非正統而不值得採信的嗎?當然不是。首先,我們知道這個所謂的主流與另類/補充的分類是流動而且是相對性的。以近年非常流行的正念減壓(Mindfulness)為例,這是一套結合東方禪修與西方科學的療法。禪修與生物醫學在理念與方法上大相逕庭,但東方的禪修卻在與科學研究結合之後成功打入歐美社會並且進入主流醫學體系。所以我們應該把它歸類成主流還是另類? 此外,以中醫來說,它的歷史與淵源遠長於西醫,在華人社會也有也有非常穩固的文化權威,在台灣形成與西醫鼎立的局面。一個具備專業性,文化權威,且深受民眾信賴擁戴的療癒體系,是否應該被歸類為CAM呢? 雖然CAM的定義以及主流/另類的分野及其背後隱含的意涵還有很大的討論空間。但可以肯定的是,CAM在未來的健康照護與醫療體系中會扮演愈來愈重要的角色。對CAM的愛用者而言,他們的觀點可能早已從「沒有科學實證的療癒方式是否可信」過渡到「現在的科學或許還沒有發達到可以完全理解這種療癒方式。」 回到法國醫生的觀點:男性只重理性,女性情理並重,因此比較不容易被另類療法的機制效用不明所困?這個說法呈現了性別刻板化的圖像,這種「性別是否天生」的論述仍然有很多的爭議,我們也無從證實這類的說法。但依照社會學的觀點,我們傾向認為後天社會化的因素比先天佔了更重要的影響力。以下我將從幾個觀點來討論女性與CAM的關係: 一、非關健康,生命歷程與文化形塑求醫行為 首先,我們先從男性與女性的求醫行為來看,女性不論中西醫的門診次數、CAM的使用與自行服藥的比率都普遍高於男性。難道女性求醫次數多純粹是因為健康狀況較差? 其實,女性的門診次數本來就會因為懷孕生產等生理現象而增加。同時,女性因為壽命較長,受到慢性病與退化性疾病影響的機率更高(劉仲冬 1998),因此需要更多醫療上的關注。性別社會化的因素也扮演了很重要的角色,在許多文化當中,女性相對較被「容許」去感受甚至去表達自己的脆弱與需求,因此在身體微恙時也比較願意求助;而男性從小卻常常被教導「寧可流血不流淚」,久而久之他們對自己的情緒與身體感受的敏感度下降,也更吝於求助。 男性雖然「自覺」健康狀況較佳,但並不代表他們的身體健康較佳。研究指出,男性平均門診次數低,但急診次數,住院比率、住院花費和平均門診費用卻很高(黃惠如 2010)。所以男性不是不生病,而是往往「等到事情大條之後才看病」。因此,我們可以初步推論,女性似乎對自己的健康狀況更警覺也更重視保養,而男性或許基於陽剛特質的文化潛規則,他們傾向於忽視自己的身體警訊或延遲就醫。所以,從求醫行為來看,男性可能亦較不熱衷尋求CAM,並不是一個令人意外的結果。 但是研究也發現,女性並不是盲目地尋求另類醫療,CAM的使用從某種程度來說表達了女性對生物醫學父權體系傾向的挑戰。 對男性陽剛特質的過度推崇對男性健康可能是一種危害 圖片來源:Jonathan McIntosh(CC) 二、女性對醫病關係與醫療的需求反映在CAM的使用上 有一篇西方的研究談到CAM與生物醫學的差別時提到,CAM常被定位成較為柔性的,甚至是在經驗的層次上較為女性化(feminized)的療癒方式;生物醫學則常被定義成比較硬的(hard),科學與父權(patriarchal)取向的(Keshet et al. 2014)。 這個比喻對大多數人來說可能是抽象而難以理解的,軟的硬的和CAM的使用有什麼關係?我的解讀是,CAM提供女性一些至關重要,但在主流醫學中時常被忽略或難以獲得的東西。比如說,一位女性因為這裡痛,那裡酸,睡眠品質不佳而求醫(女性因為荷爾蒙與生理結構的關係,可能有比較多承受疼痛的機會)。西醫器質性的檢查結果可能沒有異常,因此被認為是心理或壓力問題。過去這樣的女性甚至可能直接被貼上一個「歇斯底里」的標籤。醫生的確盡了他的責任,即便如此那位女病人的不適對她而言依然是真實而無法被處理的。 也許她會再去找下一個西醫,抑或帶著她的問題去求助CAM(也許是順勢醫生、凱羅《chiropractic》治療師、或者是一位顱薦椎治療師等)。和西醫不同,CAM的診間一般比較沒有時間的壓力,也沒有虎視眈眈等在旁邊的下一號病人,醫生或治療師可以花很長的時間去詢問而且爬梳她最近的身心狀況與生活型態。光是這個分享與溝通的過程,很多時候就足以滿足人(尤其是女性)被聆聽、被支持與被理解的需求。接下來,有些療程會有身體上的撫觸(如脊療、顱薦椎與按摩),觸碰也能夠釋放身體的部分壓力。有些療法最後還會開一些溫和的處方,由於CAM的處方大多強調是天然草本效用溫和,因此比較不會有副作用的焦慮。 我們不能確定那位女病人的疼痛是否真能夠透過CAM的療程而消失。但我能想像的是,CAM對女性的吸引力來自於它的論述是相對生活化或玄妙的(而非艱澀的醫學理論),強調經驗性的(可以立即體驗),治療師與病人有更多互動(建立在人的關係而非冰冷的儀器或數據),病人與家屬能參與較多的醫療決策(而不是醫生說了算)。因此,每個女性獨特的需求與觀點,有更多的機會被聆聽與支持。最重要的是,CAM總是給人希望,讓人相信(吃了保健食品)永遠都有回春的可能,再困難的病都有可能透過某種方式而有痊癒的希望。這些「人性化」以及「以人為本」的特質對於重視人我關係的質地,期待被同理的女性而言應該是更有吸引力的。 … Continue reading

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尖刀砍進你身體以成為最美麗的人:生活風格醫療的社會特徵

許甘霖  /東海大學社會學系 楔子:灰姑娘與小美人魚 在《格林童話》的〈灰姑娘〉(Cinderella)故事裡,王子命人帶著灰姑娘趕搭末班車而掉落的純金舞鞋,尋找與舞鞋合腳的女孩。灰姑娘後母的兩個女兒,原本都有雙美腳,但要試鞋時,一個發現足尖過長,另一個發現腳後根太粗,一心想當國王親家的母親告訴女兒:「切掉腳尖(切掉一塊腳後根),成了皇后妳就不用步行了。」 而在《安徒生童話》的〈小美人魚〉(The Little Mermaid)中,憧憬著和俊俏王子談戀愛的小美人魚愛莉兒(Ariel),鼓起勇氣向海女巫烏蘇拉(Ursula)求助。烏蘇拉嘲笑愛莉兒的愚蠢,並提醒她要付出的代價和可能的悲慘結局: 妳坐在海灘上,把這服藥吃掉,妳的尾巴就可以分做兩半,收縮成為人類所謂的漂亮腿子了。可是這是很痛的—這就好像有一把尖刀砍進妳的身體。凡是看到妳的人,一定會說妳是他們所見到的最美麗的孩子!妳將仍舊會保持你像游泳似的步子,任何舞蹈家也不會跳得像妳那樣輕柔。不過妳的每一個步子將會使妳覺得好像是在尖刀上行走,好像妳的血在向外流。如果妳能忍受得了這些苦痛的話,我就可以幫助妳。」 可是要記住,妳一旦獲得了一個人的形體,就再也不能變回人魚了,再也不能走下水來,回到妳姐姐或妳父親的官殿裡去了。同時,假如妳得不到那個王子的愛情,不能使他為妳而忘記自己的父母、全心全意地愛妳、叫牧師來把妳們的手放在一起結成夫婦的話,妳就不會得到一個不滅的靈魂了。在他跟別人結婚的頭一天早晨,妳的心會碎裂,而妳會變成水上的泡沫。 【一旦獲得了人的形體,你就再也不能變回美人魚了】 灰姑娘兩個姊姊和愛莉兒的故事有幾個共同要素:她們本來都健康美麗;為了與健康無關的願望,她們都自願挨刀子(或服用未經衛生署核准的藥物),並承擔失能的副作用或殞命的風險;追求的願望都沒實現,但也都回不去了;其實,很難說她們不知道這麼做的副作用和風險。 在現代社會中,類似情節的故事每天都在上演,就發生在或可稱為「生活風格醫療」的生活場景中(或稱為「生活型態醫療」,lifestyle medicine)。 生活風格醫療:健康,還是願望? 本世紀醫療景觀最顯著的趨勢之一,是所謂「生活風格醫療」的興起。生活風格醫療一辭,來自治療勃起功能障礙的威爾剛(Viagra)和治療肥胖的羅氏纖(Xentical)這類「生活風格藥物」(lifestyle drugs)引起的風潮。生活風格藥物可界定為:用以治療「非關健康」(non-health)或介於健康與安適(well-being)邊界問題的藥物。根據這個定義,生活風格藥物包括:治療勃起功能障礙、肥胖(症)、雄性禿、經期紊亂的藥物、尼古丁替代療法、預防皮膚老化的維他命A乳霜、口服避孕藥、胃酸抑制劑,以及各種透皮貼劑和緩控釋製劑等。(Gilbert et al, 2000) 【威而鋼一開始是用來治療心臟絞痛】 Source:www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20091113/32088354/ 生活風格藥物的範圍很難界定,但「生活風格」一辭則精準地抓住重點:這類藥物的適應症,通常是介於「生活風格願望」(lifestyle wish)與「健康需要」(health needs)間灰色地帶之困擾的藥物。一旦某種生活風格困擾或願望(比如說「凍齡」)的生物醫學原因或治療方法被找到,這個願望或困擾通常會轉為健康問題,成了透過醫療手段可能解決的醫學問題。丁志音等(2007)認為生活風格藥物(或「生活機能醫藥」)的使用不在除病祛痛,而是追求完美(perfection)、快樂(happiness)、及美麗(beauty),屬於「健康強化科技」(health enhancement technology)這個範圍更廣的範疇。 健康強化科技這個概念關注的,是當類似的科技持續發展,人類的身心特質可能被改造,被提升,由此塑造出新的人類,並進入了所謂的後人類時代(post-human age)。相對地,生活風格醫療關注的,是處於醫療邊界的生活風格願望,或困擾找到生物醫學原因或醫學介入手段,而轉為醫療問題的趨勢和後果,特別是傳統醫學關注的相關問題。「健康強化」可能忽略伴隨的健康風險和取捨(trade-off)效應。此外,若以必要性醫療需求(essential medical needs)或救命醫療(life-saving medicine)等傳統醫療社會學關懷的議題為參照點,生活風格醫療這個概念將有助於在「健康強化」概念的基礎上,繼承與拓展有關新興醫療科技趨勢的社會學理解。因而,我傾向於將「健康強化科技」與「生活風格醫療」這兩者,視為對新興醫學技術之旨趣不同但部分重疊的概念範疇。 無論是生活風格醫療或健康強化科技,都容易讓人聯想到醫療商品化、醫療化、醫療消費主義、醫療照護體系的衝擊與挑戰等議題。這些議題當然重要,也有較多的研究成果。我將以醫學減重和美容醫學為例,聚焦於四個較少被處理的議題:(再)專業化軌跡、風險特徵,以及醫療糾紛,據以呈現生活型態醫療的社會特徵,以及研究議題的多樣性和可能性。   泛專科化與醫師角色:(再)專業化軌跡 專業化(professionalization)泛指特定職業群體取得專業地位的過程。從權力論的角度來看,專業群體在這個過程中建構出只有自己才能解決的社會問題、發展出解決這類問題的知識體系和技術、成立認定專業技能和執業資格的專業組織,並透過影響立法取得業務的壟斷(Larson, 1977)。專業群體取得壟斷業務的優勢地位後,隨著業務範圍的擴張,通常會進一步分化,這在被視為範例的醫療專業發展的例子裡,則表現為次專科的發展,此為再專業化(re-professionalization)。 (再)專業化過程中通常涉及特定策略的運用,包括遊說政府立法、創造從屬專業或專業結盟以排除既有的執業群體,以及特定的專業論述等等。專業論述可能是有關疾病風險及診療的科學論述,如吳嘉苓(2000)對助產士興衰的分析裡有關西醫的生產風險論述(小編註:也可參考嘉苓在本巷仔口寫的「我媽是怎麼生下我的?」精彩分析);也可能是有關服務對象「該怎麼活」之生活體制(regime of living)的倫理宣稱,比如說近來想在長照體制卡位的各種專業對「老人該怎麼活」的獨特說法(林郁婷,2011)。這些主要是傳統醫療領域典型的(再)專業化軌跡,而生活型態(風格)醫療領域裡觀察到的則有些不同,底下略舉四點。 首先,專科分化的模式。傳統的典型模式是既有(次)專科的進一步分化或匯合,如生殖醫學科從婦產科分化出來,小兒心臟科從心臟科和小兒科匯合分化出來。而生活風格醫療的再專業化模式,或可稱為「泛專科化」(pan-specialty … Continue reading

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