Tag Archives: 長照

長照2.0外一章: 我要在社區自主生活的選擇是什麼?一天只能換兩次尿片?別人每天都可以洗澡,我不行?

周月清/陽明大學衛生福利研究所   有別於過去對於障礙者的歧視,將障礙者隔離起來安排住進機構式的教養院(institution)已經落伍,隨著 1960年代人權運動的開展,倡議身心障礙者與一般人一樣平等權利在社區居住與自立生活。截至目前,許多先進國家已經紛紛關掉機構/教養院,停止制式、去個人化的服務。 WHO於2000年也回應1980年代倡議的社會模式觀點,重新定義「障礙」,視障礙不再只是個人的議題,更是社會文化建構的議題,是人權的議題;聯合國也在2006年公布「身心障礙者權利公約」,簡稱為CRPD (Convention on the Rights of Persons with Disabilities),要求簽約國必須修訂相關的國內法案,使障礙者如同一般公民擁有平等的權利,公約涵括五十條,包括擴及身心障礙者各種在經濟、政治、文化、健康、教育、就業、居住、司法、交通、身體、性別、人身安全等等的平等權利,其中也包括公約內的第19條,特別指出身心障礙者有自立生活跟融入社區的權利(living independently and being included in the community),因此簽約國必須提供各種社區式的支持性服務,來支持障礙者在社區裡面得以自主自己的生活。我國雖然不是聯合國會員國,但也在2014年通過「聯合國身心障礙者權利生活公約施行法」,亦即政府如同簽約國,必須執行公約的要求,每三年政府須提出國家報告,接受國際審查委員之審查,同時民間也提出影子報告作為回應,如同我國針對「消除對婦女一切形式歧視公約」(CEDAW) 及兩公約 (「公民與政治權利國際公約」及「經濟社會文化權利國際公約」的簡稱) 每三年提出的國家與影子報告審查。 針對第十九條所謂的社區型 (community-based) 服務,國內依據「身心障礙者權益保障法」(簡稱身權法),指出障礙者有權利接受居家服務跟自立生活支持性的服務 (包括個人助理的服務)。居家服務一直以來,就是各國在推動長照最主要的服務,取代過去機構式的服務,無論是過去長照十年或是當前長照2.0,居家服務都被視為是長者在社區就地老化的最主要社區式服務。國外過去障礙者也是使用居家服務,然居家服務對障礙者使用來說限制很多,包括障礙者沒有自主性,或是被削權(de-empowered),因此以個人協助 (personal assistance) 來取代居家服務。 臺灣目前不論長照十年或是長照2.0[1],障礙者年滿五十歲就可以涵括在長照的範疇;而50歲以下的障礙者,使用居家服務則屬於身心障礙服務的範疇,兩者的預算來源不同。依據聯合國身心障礙者權利公約(CRPD)第十九條,個人協助是障礙者自立生活與社區融入的重要條件(Jolly, 2009)。個人助理(personal assistant; 簡稱PA)是針對身心障礙者提供個人協助(personal assistance, 亦簡稱PA) [2],目的在促進障礙者自立生活與社區融入。 個人助理提供個人協助服務[3]的發展,不只取代居家服務,且也成為各先進國家障礙者自立生活運動的重要里程碑,包括歐盟、北美及東亞的日本等國,在瑞典自1994年甚至已經視為法定服務,屬於社會保險給付之一環。 臺灣針對提供個人協助者,稱為個人助理。個人助理(簡稱個助)在臺灣的發展是來自民間團體倡議的結果(詳見台北市新活力自立生活協會網站),於2012年放入「身心障礙者個人照顧服務辦法」的相關條文 (詳見該法第九章),法定各地方政府有責任提供障礙者自立生活支持服務。如同前述,先進國家障礙者倡議發展的個人協助是為了取代居服,因為居服不好用,障礙者沒有自主性,但是我國的個助服務,卻被要求不能和居家服務(簡稱居服)重疊。 今年(2017)對障礙者在臺灣社會爭取平權,非常重要,因為十月底、十一月初 … Continue reading

Posted in paper | Tagged , , | 2 Comments

高齡化社會的一帖解方?我國老人社區照顧關懷據點的現況與願景

邱泯科/國立金門大學社會工作學系 看不見的服務高齡者據點 由於人口老化快速,高齡長者人數日漸增加,高齡者社會福利成為大家高度關注的議題,無論是健康醫療、老年年金、長期照護等議題,皆引起廣泛的重視。目前大家擔心的,除了老年有沒有足夠生活費、健康醫療資源,就是一個人老了之後會不會嚴重衰弱,生活會不會不安全,會不會被社會隔離、排除。 2005年時,行政院核定了「台灣健康社區六星推動方案」(內政部,2005),此方案規劃的社福醫療,即希望透過「建立社區照顧關懷據點實施計劃」發展社區照護服務,以達成以下目標:促進社區老人身心健康,發揮初級預防照顧功能,建立連續性照顧體系。結合有意願團體參與設置,由當地民眾擔任志工,發揮社區自助互助照顧功能,並落實在地老化及社區營造精神,建立社區自主運作模式,使得生活照顧及長期照護服務等工作可以就近社區化——由在地人提供在地服務,建立社區照顧自主運作模式,以符合當地居民的生活需求,並將長期照顧制度與社區照顧連結。因此,行政院當時規劃分三年設置2,000處關懷據點,後來進度雖有落後,但近期又鼓勵各縣市政府加緊佈建,以金門而言,2016年間即由原本九個點增為十八個點,2017預計擴增到二十五點。 圖1:金門湖南據點招牌樣貌。 圖2:金門庵前據點共餐。   那麼現在有多少關懷據點呢?根據衛福部資料,截至2016年10月底,全國共有2,593個社區照顧關懷據點,如果跟全國四大便利商店體系比較,數量比萊爾富加OK還多。(表一)。 註:便利商店統計資料摘自維基百科台灣便利商店列表(擷取日期:2016/12/2),關懷據點點數資料取自衛福部統計(擷取日期:2016/12/10)。   2005年至今已超過十年,關懷據點廣泛佈建,因此不論在服務人數、設立點數、涵蓋地域而言,可說是我國極具影響力的老人福利社區式服務項目。關懷據點是由有意願的民間團體參與設置,邀請當地民眾擔任志工,一開始主要提供老人「餐飲服務」、「關懷訪視」、「電話問安、諮詢及轉介服務」、「健康促進」等各項服務(內政部,2008),現在也有很多據點增加各式各樣的服務。這些據點多數由社區發展協會辦理,也有由其他類型人民團體設立,包括村里辦公處、農會、志願服務公益團體、老人會、婦女會、宗教背景團體、大專院校籌組的學會或附屬單位等,背景相當多元。關懷據點是由志願或是民間團體擔任第一線的服務提供者,透過社區內相關資源的連結與開發,期望能夠提供符合當地社區老人無距離、無障礙且完整、連續性的初級預防照顧服務;而公部門則扮演一個催化、補充、督導者的角色。  圖3:苗栗造橋據點健促活動五行健康操 圖4:台中曉明據點服務成果展示。 近期研究議題 因為關懷據點的佈點數與影響力日益擴大,目前國內與「社區照顧關懷據點」相關研究文獻也逐漸累積,大致可歸納為下面幾種觀察方向: 由社區工作、社區發展、在地文化角度進行:由於關懷據點的運作、服務狀況與在地社區息息相關,承辦據點的無論是社區發展協會或是在地人民團體,都是在地組織,據點活動也經常與社區文化相結合,故此一面向研究實具重要性,然而相關研究數量並不多。 由福利服務效能角度出發:此主題相關研究主要探討社區照顧概念是否可由社區提供相關服務加以落實,想了解在據點推動休閒、社交、健康與健康促進、成功老化…等方案對長者是否有具體成效。 其他主題:包括政策分析、品質提升(硬體與軟體、資源開發與運用、經費運用效能等)、經營管理(包括營運動態分析、公部門角色、社會工作專業與非營利組織角色、設點規劃與標準、社會行銷、志願服務人力規劃運用)等等。   據點能提供多少服務 我們有這麼綿密的據點佈建,是否可以善用以減輕高齡化社會的照護壓力?目前看來據點服務能量雖可能未達極限,但也已經過了能快速提升與擴張的時期。 關懷據點屬於私部門資源,但接受公部門補助與輔導。公部門資源是由政府提供經費,一般需求者不需直接付費,像是各公家單位提供的服務(包括警政),以及社區老人服務站、老人長青學苑、低收入獨居老人送餐服務、志願服務人員訓練等。私部門主要是由非營利組織及營利組織提供服務,大部份由政府部門委託民間團體辦理,並補助經費,可能提供免付費的服務,也可能使用者付費,當然也可能由企業提供公益贊助。 目前關懷據點主要由社區中的非營利組織單位,如社區發展協會、財團法人、福利基金會、社團法人、協會及社區的教會廟宇等提供實際服務,由在地人服務在地人,促進強化健康有活力的社區。服務據點可向政府申請業務費、活動費及志工相關費用的補助,不過金額不多。各據點須接受各地縣市政府舉辦的評鑑,並接受輔導,雖領受補助並接受公部門輔導,但經營相當辛苦,承接業務的組織需動員當地志工、籌措不足經費、規劃課程、組織資源、應付複雜表單與核銷,以及維持長者服務的量與質,因此對於公部門的服務品質要求與補助經費核銷壓力,往往會有反彈。 近期各縣市也提供各種經費與人力給據點,希望關懷據點能承接更多方案,例如補助廚房設施設備食材人力擴大共餐、結合樂齡大學、開辦失能長者日托、搭配健康營造、提供資訊課程……等等林林總總,雖然看似提供了資源,但是關懷據點受限專業人力、空間、社區文化等,無法應政府盼望提供更多服務,畢竟據點是社區志願服務組織,而非我們引以為世界第一的便利商店。 圖5:新竹康樂據點志工進行備餐。   社會能要求據點志工做到什麼程度? 社區照顧關懷據點對老人而言,具「非正式照顧體系」與「正式照顧體系」重疊的特質,兩者間最明顯的差異,可能是照顧提供者的身份。大體而言正式照顧體系係由「機構」(包括組織或團體)所聘僱的人員所提供,非正式體系則意味著由家人(親屬)、朋友、鄰居、或志願者擔任照顧者。正式體系內的照顧者,多屬專職且全時的性質;非正式體系則屬於混合型,可能是專職全時照顧,也可能以混合模式提供照顧,例如在職者下班後進行照顧勞務。若依照顧服務內容及時間安排「彈性」而言,正式照顧所提供的服務內容統一且制式化,照顧活動及生活作息安排須固定。非正式照顧以家庭為主要服務地點,經常被視為屬於「私領域」的照顧,較能依據被照顧者個人需要與偏好,適時加以調整。此外,正式照顧使用者經常須支付某些費用,非正式照顧服務使用者則通常是不付費的,家庭照顧被歸類為非正式照顧體系中的一部分。 非正式照顧和正式照顧體系之間的關係,大致上可被歸納為三種理論模式(呂寶靜,2001):層級補償模式(或稱替代模式)、職務取向模式、補充模式。觀察社區照顧關懷據點的運作,在其組織經費上接受政府補助、服務品質接受政府考核、服務項目由政府範定,因此應被視為正式照顧資源的一類,且可歸屬於老人社區式服務資源。但據點幾乎皆由當地志工服務當地老人,據點由社區中熟識鄰里好友、非專業人士所組成,所提供服務都數是志願性的服務,因此據點具有將老人原有或潛藏之非正式照顧資源強化、具體組織化成為正式照顧資源的特質。由於據點在服務人力(社區街坊鄰居)、服務項目(關懷訪視、電話問安甚至餐飲服務)上與老人非正式照顧系統有重疊之處,故可將之命名為重疊模式(邱泯科、林伶惠,2010)。在這樣的服務模式中,據點在地志工要用何種標準訓練、管理?該如何激勵、獎懲?這些都是有待探索的問題。 圖6:金門瓊林據點辦理高齡健康促進講座。   關懷據點具有多項任務目標,但也造成矛盾 關懷據點為了提升老人生活品質,規劃據點空間讓社區長者平日有活動、休閒的場所;辦理健康促進活動增加長者有社會參與、健康管理、休閒娛樂的機會;進行電話問安、關懷訪視、諮詢、轉介,協助在家或失能長者解決日常生活遇到的大小問題;餐飲服務的提供也增加不少老人與社區互動的機會,甚至協助有特殊飲食需求的長者。因此關懷據點服務的推動深受各社區肯定,一但據點順利開辦,只要公部門積極協助與輔導,據點幾乎都有永續經營的打算。 據點主要以當地志工提供服務,通常能經營順利的幾乎都有良好志工管理策略,有積極的志工團隊與穩定的志工人力,因此這些據點無不希望增加志工人數,兼兼具推廣當地社區志願服務的任務。再者,若據點能組織社區資源來滿足社區長者需求,轉介需協助者到適當服務機構,並將健康促進活動與社區文化結合,則當地社區可因據點而更具凝聚力,建構出在地資源網絡,更可將服務擴及到對其他弱勢社區民眾,由此觀之據點亦具促進社區發展的角色。 然而在現實狀況中,據點為了要保持服務長者的品質而要求志工簽到退、排班等,及負責據點業務文書(例如服務紀錄、核銷等等),由於志工能力所限或投入意願不高,常造成反彈。也有出現例子是志工進行家訪或電訪,但因缺乏相關訓練出現違背志工倫理的問題。也有社區想透過關懷據點爭取更多社區發展經費,卻發現這是一項無利可圖的業務,不只表單繁多、核銷困難,經費更不如想像充裕,如志工保險費用補助還不足支付當年度保險費,造成有些社區發展協會將此業務視為燙手山芋的情形。 社區照顧關懷據點兼具提升老人生活品質、推廣志願服務、促進社區發展等多項任務目標,固然有據點將之整合調整得相當好,形成三贏現象,但也不乏各目標互相衝突,此狀況往往需要適當輔導機制介入,全面觀照此三種目標的協調,並以在地觀點提出問題解決之道,輔以個化據點問題診斷與發展策略建議,方能解決問題。 圖7、圖8:台北忠順據點創意設計外觀招牌與多功能服務檯   關懷據點該如何與長期照顧服務搭配 據點與建構中的長照體系若能相互搭配,具相輔相成效果,應可有效提升高齡者福祉,但是該怎麼做呢?觀察社區照顧關懷據點此一服務的任務目標,主要有以下幾點:(1)落實預防照護普及化及社區化目標。(2)發揚社區營造及社區參與之基本精神,發展在地社區生活特色。(3)發揮長期照顧社區化之預防功能,建立社區之照顧支持系統。(4)透過在地化之社區照顧,使失能老人留在社區生活。(5)減緩家庭照顧者負擔,提供適當之喘息服務。因此據點擔負了提升社區老人生活品質,建構長期照顧體系,以及支持家庭的功能。若以內政部的說法,「照顧關懷據點在長照體系中主要扮演發現個案,進行轉介、諮詢,以及維護社區民眾身心健康與環境安全,減少失能者數目的『預警者』角色,甚至可以做到如:老人保護通報、危機家庭預警、社區弱勢民眾發掘等任務。」 … Continue reading

Posted in paper | Tagged , , | 1 Comment