高齡化社會的一帖解方?我國老人社區照顧關懷據點的現況與願景

邱泯科/國立金門大學社會工作學系

看不見的服務高齡者據點

由於人口老化快速,高齡長者人數日漸增加,高齡者社會福利成為大家高度關注的議題,無論是健康醫療、老年年金、長期照護等議題,皆引起廣泛的重視。目前大家擔心的,除了老年有沒有足夠生活費、健康醫療資源,就是一個人老了之後會不會嚴重衰弱,生活會不會不安全,會不會被社會隔離、排除。
2005年時,行政院核定了「台灣健康社區六星推動方案」(內政部,2005),此方案規劃的社福醫療,即希望透過「建立社區照顧關懷據點實施計劃」發展社區照護服務,以達成以下目標:促進社區老人身心健康,發揮初級預防照顧功能,建立連續性照顧體系。結合有意願團體參與設置,由當地民眾擔任志工,發揮社區自助互助照顧功能,並落實在地老化及社區營造精神,建立社區自主運作模式,使得生活照顧及長期照護服務等工作可以就近社區化——由在地人提供在地服務,建立社區照顧自主運作模式,以符合當地居民的生活需求,並將長期照顧制度與社區照顧連結。因此,行政院當時規劃分三年設置2,000處關懷據點,後來進度雖有落後,但近期又鼓勵各縣市政府加緊佈建,以金門而言,2016年間即由原本九個點增為十八個點,2017預計擴增到二十五點。

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圖1:金門湖南據點招牌樣貌。

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圖2:金門庵前據點共餐。

 

那麼現在有多少關懷據點呢?根據衛福部資料,截至2016年10月底,全國共有2,593個社區照顧關懷據點,如果跟全國四大便利商店體系比較,數量比萊爾富加OK還多。(表一)。

121303.png註:便利商店統計資料摘自維基百科台灣便利商店列表(擷取日期:2016/12/2),關懷據點點數資料取自衛福部統計(擷取日期:2016/12/10)。

 

2005年至今已超過十年,關懷據點廣泛佈建,因此不論在服務人數、設立點數、涵蓋地域而言,可說是我國極具影響力的老人福利社區式服務項目。關懷據點是由有意願的民間團體參與設置,邀請當地民眾擔任志工,一開始主要提供老人「餐飲服務」、「關懷訪視」、「電話問安、諮詢及轉介服務」、「健康促進」等各項服務(內政部,2008),現在也有很多據點增加各式各樣的服務。這些據點多數由社區發展協會辦理,也有由其他類型人民團體設立,包括村里辦公處、農會、志願服務公益團體、老人會、婦女會、宗教背景團體、大專院校籌組的學會或附屬單位等,背景相當多元。關懷據點是由志願或是民間團體擔任第一線的服務提供者,透過社區內相關資源的連結與開發,期望能夠提供符合當地社區老人無距離、無障礙且完整、連續性的初級預防照顧服務;而公部門則扮演一個催化、補充、督導者的角色。

 121304.jpg圖3:苗栗造橋據點健促活動五行健康操

121305.jpg圖4:台中曉明據點服務成果展示。

近期研究議題

因為關懷據點的佈點數與影響力日益擴大,目前國內與「社區照顧關懷據點」相關研究文獻也逐漸累積,大致可歸納為下面幾種觀察方向:

  1. 由社區工作、社區發展、在地文化角度進行:由於關懷據點的運作、服務狀況與在地社區息息相關,承辦據點的無論是社區發展協會或是在地人民團體,都是在地組織,據點活動也經常與社區文化相結合,故此一面向研究實具重要性,然而相關研究數量並不多。
  2. 由福利服務效能角度出發:此主題相關研究主要探討社區照顧概念是否可由社區提供相關服務加以落實,想了解在據點推動休閒、社交、健康與健康促進、成功老化…等方案對長者是否有具體成效。
  3. 其他主題:包括政策分析、品質提升(硬體與軟體、資源開發與運用、經費運用效能等)、經營管理(包括營運動態分析、公部門角色、社會工作專業與非營利組織角色、設點規劃與標準、社會行銷、志願服務人力規劃運用)等等。

 

據點能提供多少服務

我們有這麼綿密的據點佈建,是否可以善用以減輕高齡化社會的照護壓力?目前看來據點服務能量雖可能未達極限,但也已經過了能快速提升與擴張的時期。

關懷據點屬於私部門資源,但接受公部門補助與輔導。公部門資源是由政府提供經費,一般需求者不需直接付費,像是各公家單位提供的服務(包括警政),以及社區老人服務站、老人長青學苑、低收入獨居老人送餐服務、志願服務人員訓練等。私部門主要是由非營利組織及營利組織提供服務,大部份由政府部門委託民間團體辦理,並補助經費,可能提供免付費的服務,也可能使用者付費,當然也可能由企業提供公益贊助。

目前關懷據點主要由社區中的非營利組織單位,如社區發展協會、財團法人、福利基金會、社團法人、協會及社區的教會廟宇等提供實際服務,由在地人服務在地人,促進強化健康有活力的社區。服務據點可向政府申請業務費、活動費及志工相關費用的補助,不過金額不多。各據點須接受各地縣市政府舉辦的評鑑,並接受輔導,雖領受補助並接受公部門輔導,但經營相當辛苦,承接業務的組織需動員當地志工、籌措不足經費、規劃課程、組織資源、應付複雜表單與核銷,以及維持長者服務的量與質,因此對於公部門的服務品質要求與補助經費核銷壓力,往往會有反彈。

近期各縣市也提供各種經費與人力給據點,希望關懷據點能承接更多方案,例如補助廚房設施設備食材人力擴大共餐、結合樂齡大學、開辦失能長者日托、搭配健康營造、提供資訊課程……等等林林總總,雖然看似提供了資源,但是關懷據點受限專業人力、空間、社區文化等,無法應政府盼望提供更多服務,畢竟據點是社區志願服務組織,而非我們引以為世界第一的便利商店。

121306.jpg圖5:新竹康樂據點志工進行備餐。

 

社會能要求據點志工做到什麼程度?

社區照顧關懷據點對老人而言,具「非正式照顧體系」與「正式照顧體系」重疊的特質,兩者間最明顯的差異,可能是照顧提供者的身份。大體而言正式照顧體系係由「機構」(包括組織或團體)所聘僱的人員所提供,非正式體系則意味著由家人(親屬)、朋友、鄰居、或志願者擔任照顧者。正式體系內的照顧者,多屬專職且全時的性質;非正式體系則屬於混合型,可能是專職全時照顧,也可能以混合模式提供照顧,例如在職者下班後進行照顧勞務。若依照顧服務內容及時間安排「彈性」而言,正式照顧所提供的服務內容統一且制式化,照顧活動及生活作息安排須固定。非正式照顧以家庭為主要服務地點,經常被視為屬於「私領域」的照顧,較能依據被照顧者個人需要與偏好,適時加以調整。此外,正式照顧使用者經常須支付某些費用,非正式照顧服務使用者則通常是不付費的,家庭照顧被歸類為非正式照顧體系中的一部分。

非正式照顧和正式照顧體系之間的關係,大致上可被歸納為三種理論模式(呂寶靜,2001):層級補償模式(或稱替代模式)、職務取向模式、補充模式。觀察社區照顧關懷據點的運作,在其組織經費上接受政府補助、服務品質接受政府考核、服務項目由政府範定,因此應被視為正式照顧資源的一類,且可歸屬於老人社區式服務資源。但據點幾乎皆由當地志工服務當地老人,據點由社區中熟識鄰里好友、非專業人士所組成,所提供服務都數是志願性的服務,因此據點具有將老人原有或潛藏之非正式照顧資源強化、具體組織化成為正式照顧資源的特質。由於據點在服務人力(社區街坊鄰居)、服務項目(關懷訪視、電話問安甚至餐飲服務)上與老人非正式照顧系統有重疊之處,故可將之命名為重疊模式(邱泯科、林伶惠,2010)。在這樣的服務模式中,據點在地志工要用何種標準訓練、管理?該如何激勵、獎懲?這些都是有待探索的問題。

121307.jpg圖6:金門瓊林據點辦理高齡健康促進講座。

 

關懷據點具有多項任務目標,但也造成矛盾

關懷據點為了提升老人生活品質,規劃據點空間讓社區長者平日有活動、休閒的場所;辦理健康促進活動增加長者有社會參與、健康管理、休閒娛樂的機會;進行電話問安、關懷訪視、諮詢、轉介,協助在家或失能長者解決日常生活遇到的大小問題;餐飲服務的提供也增加不少老人與社區互動的機會,甚至協助有特殊飲食需求的長者。因此關懷據點服務的推動深受各社區肯定,一但據點順利開辦,只要公部門積極協助與輔導,據點幾乎都有永續經營的打算。

據點主要以當地志工提供服務,通常能經營順利的幾乎都有良好志工管理策略,有積極的志工團隊與穩定的志工人力,因此這些據點無不希望增加志工人數,兼兼具推廣當地社區志願服務的任務。再者,若據點能組織社區資源來滿足社區長者需求,轉介需協助者到適當服務機構,並將健康促進活動與社區文化結合,則當地社區可因據點而更具凝聚力,建構出在地資源網絡,更可將服務擴及到對其他弱勢社區民眾,由此觀之據點亦具促進社區發展的角色。

然而在現實狀況中,據點為了要保持服務長者的品質而要求志工簽到退、排班等,及負責據點業務文書(例如服務紀錄、核銷等等),由於志工能力所限或投入意願不高,常造成反彈。也有出現例子是志工進行家訪或電訪,但因缺乏相關訓練出現違背志工倫理的問題。也有社區想透過關懷據點爭取更多社區發展經費,卻發現這是一項無利可圖的業務,不只表單繁多、核銷困難,經費更不如想像充裕,如志工保險費用補助還不足支付當年度保險費,造成有些社區發展協會將此業務視為燙手山芋的情形。

社區照顧關懷據點兼具提升老人生活品質、推廣志願服務、促進社區發展等多項任務目標,固然有據點將之整合調整得相當好,形成三贏現象,但也不乏各目標互相衝突,此狀況往往需要適當輔導機制介入,全面觀照此三種目標的協調,並以在地觀點提出問題解決之道,輔以個化據點問題診斷與發展策略建議,方能解決問題。

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121309圖7、圖8:台北忠順據點創意設計外觀招牌與多功能服務檯

 

關懷據點該如何與長期照顧服務搭配

據點與建構中的長照體系若能相互搭配,具相輔相成效果,應可有效提升高齡者福祉,但是該怎麼做呢?觀察社區照顧關懷據點此一服務的任務目標,主要有以下幾點:(1)落實預防照護普及化及社區化目標。(2)發揚社區營造及社區參與之基本精神,發展在地社區生活特色。(3)發揮長期照顧社區化之預防功能,建立社區之照顧支持系統。(4)透過在地化之社區照顧,使失能老人留在社區生活。(5)減緩家庭照顧者負擔,提供適當之喘息服務。因此據點擔負了提升社區老人生活品質,建構長期照顧體系,以及支持家庭的功能。若以內政部的說法,「照顧關懷據點在長照體系中主要扮演發現個案,進行轉介、諮詢,以及維護社區民眾身心健康與環境安全,減少失能者數目的『預警者』角色,甚至可以做到如:老人保護通報、危機家庭預警、社區弱勢民眾發掘等任務。」

以目前照顧據點的服務內容與實質運作狀況來看,據點除了「預警者」角色之外,在整個老人福利或長期照顧體系中也擔負了以下兩重角色:(1)「監控者」:對長期照顧服務品質進行監控,在照顧據點志工進行家訪及電話問安時,可以及時發現長照服務缺失之處,如長者對服務品質的抱怨,並可立即與長照中心或提供服務單位溝通,維持照顧服務品質。(2)「直接服務提供者」。莊秀美(2009)指出,社區照顧關懷據點雖會為獨居老人辦理送飯、打掃購物等服務工作,不過仍只能服務生活上能自理的老人,對於失智與失能老人之服務實無能為力。但由於據點具非正式照顧體系靈活性與在地社區式服務可及性的優點,必要時仍可協請志工提供機動緊急送醫、危機處理、居家照顧服務員臨時替手等服務,或對家庭與老人直接提供補充性、緊急性照顧服務,如臨時餐飲服務、臨時性喘息照顧。因此若能廣佈據點,並將之與建構中的長照體系相互搭配連結,實可有效提升高齡者福祉。

目前在政府推動的長照2.0規劃裡面,對於長期照顧社區整體照顧模式ABC體制的建構,將關懷據點視為巷弄照顧站(C級長照柑仔店)的可能佈點資源,且很多已建構關懷據點的社區開始進行失能失智者的日托服務,據點未來還可能扮演更多失能預防的角色。因此更應慎加規劃,配合專業人力、資源導入,以讓關懷據點發揮更多能量。

 

高齡者在據點的多元角色

在據點建構初期,政府投入各種資源,盼能創建穩固體系,讓此服務能遍地開花,並保有一定品質,執行上以貫徹中央規定與制度到各社區為主,亦即由上而下的將據點服務模式建構到社區裡。各地方社區與團體在辦理據點服務初期,因無過去經驗可參考,多半需按照公部門操作手冊要求規劃推動,才能符合據點服務形式規範,並通過據點評鑑與經費核銷門檻。因此在經營團隊規劃、運作據點服務之時,透過據點環境與平臺將服務「提供」給高齡者,就服務規劃者而言,如此運作方式較有效率,也可在成本有限的狀況下控制服務質量,但在活動辦理、營運時間、場地配置、人員控管、參與機會等議題方面,就「使用」服務的高齡者而言,其意見經常被排除在體系之外。

近年來老人福利服務品質提升的重點,已經由專業、成本考量,轉變為以提升個體自主為原則擬定服務與政策(許秀月,2005)。對於關懷據點服務品質提升的策略,不管是導入專業老人社會工作技巧,或以社區工作模式為主推動,使用服務的高齡者都易淪為配角。若據點沒有相對重視高齡者經驗並據以調整據點服務,高齡者長久處於被動接受服務的狀態,意見也不被重視,不能適應只好選擇離開或拒絕接受服務(邱泯科、傅秀秀,2014)。

高齡者的角色常是被社會建構出來的。老人雖是關懷據點的服務對象,但更進一步,希望老人也能成為規劃據點服務的主體,成為經營團隊的一員、成為健康促進課程的師資與志願服務人力,最好能透過老人參與據點營造,提供高齡者更豐富表現舞台,當然,也可以達成減少高齡歧視與活躍老化的目標。

121310圖9:老人雖是關懷據點的服務對象,但更進一步,希望老人也能成為規劃據點服務的主體。
(圖片來源:SCOOP編輯部,https://goo.gl/s7XdmT)

結語

除了上面討論的現有據點之成果與限制,未來據點若多元的發展,仍然要考慮幾千個據點會不會良莠不齊、可否提供標準化服務。此外,對於諸多研究指出,關懷據點可能還面臨行銷與管理方面的挑戰,還有經營知識傳承的危機,包括如何建立品牌形象,邁向永續發展,如何導入新概念、新科技與新服務,如何共享資源(如師資、督導、辦理經驗、協力網絡的組成),如何擴大在社會、社區的影響力等等議題,都需要持續關注。

高齡者社區照顧應以使用者的感受為軸心,透過相關資源相互協調的運作機制,提供完整且連續的服務,滿足高齡者在生活上的需求(陳燕楨,2005)。社區照顧關懷據點成立於當地社區且服務在地長者,各據點受在地環境(如人文歷史、社區政治生態、地理空間條件…等)與組織特性(如設立單位背景、資源運用能力、志工管理能力、領導人風格…等)影響,以及公部門輔導考核機制的催化與引導,已逐漸發展出具有台灣在地風格的老人社區式服務雛型。目前我國各民間團體已持續投入據點經營輔導、協助據點佈建,中央部分,根據衛福部﹙2015﹚的說明,近期對於關懷據點發展的策略,除了在國家與地方政府支持之下持續增加佈點數,並希望以據點為基礎,透過友善老人服務方案的政策平台,結合政府各部會、企業、NPO組織,進行簡化行政、整合資源、厚植人力等策略,開發創新服務,活化據點能量,導入多層次服務活動方案。在中央持續挹注資源,各地縣市政府各有獨特策略扶植的氛圍之下,關懷據點未來必然承載著更多的期待,持續在第一線擔任緩解高齡化社會壓力的重大任務。

 

 

 

參考文獻

內政部(2005)。建立社區照顧關懷據點實施計畫。

內政部(2008)。「建立社區照顧關懷據點實施計畫」2008年操作手冊。

呂寶靜(2001)。老人照顧:老人、家庭、正式服務,台北:五南。

邱泯科、林伶惠(2010)。以竹苗照顧關懷據點為例探討我國老人社區式服務模式。社區發展季刊,129,392-409。

邱泯科、傅秀秀(2014)。初探高齡者使用社區照顧關懷據點服務之經驗—以台北市關渡關懷據點為例,台灣社區工作與社區研究學刊,4(1)。

莊秀美(2009)。從老人的類型與照顧需求看「居家照顧」、「社區照顧」及「機構照顧」三種方式的功能,社區發展季刊,125。

陳燕禎(2005)。社區老人照顧支持體系及政策之探討,社區發展季刊,110。

許秀月(2005)。護理之家住民之自我決策與家庭賦權。護理雜誌,52(6),21。

衛生福利部社會及家庭署(2015)。社區照顧關懷據點現況與發展簡報。

維基百科台灣便利商店列表(擷取日期:2016/12/2)https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%8F%B0%E7%81%A3%E4%BE%BF%E5%88%A9%E5%95%86%E5%BA%97%E5%88%97%E8%A1%A8

衛生福利部社家署社區照顧關懷據點服務(擷取日期:2016/12/10 ) http://e-care.sfaa.gov.tw/MOI_HMP/HMPe000/begin.action

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