不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理

蔡友月/中央研究院社會學研究所、陳嘉新/陽明大學科技與社會研究所

 

精神醫學的標準化診斷系統,如何移植到台灣本土脈絡?透過台灣「不正常的人」迂迴反覆的生命歷程,折射出精神醫學何種特殊樣貌?精神醫學是如何鑲嵌於國家、司法與醫療體制,在台灣現代性中扮演什麼樣的角色?我們該如何帶著歷史視野回應現代精神醫學與在地社會文化的匯聚、糅合與衝突?

我們兩人都是具有醫療臨床實務工作的社會學博士,我們兩人都有與精神醫學、臨床工作直接交錯的生命經驗。台灣在90年代前醫療界跨界原本相當稀少,90年代後在多元的理論與方法論的激盪下,制度上也逐漸容許精神醫療從業人員走出醫療的白色巨塔,接受不同的人文社會科學訓練,培育多重且並置的視野,並依此反省自身專業。

在最近我們主編中研院人文講座出版的書籍「不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理」,主要是從五種途徑來理解台灣的精神醫學,分別是:知識、規訓的主體、制度、學科專業與機構。全書依此扣連在這五個主題單元,分別是「正常與不正常的判定」、「病人主體性經驗」、「精神醫學與國家制度」、「精神醫學、法律與治理」、「全控機構與治療性社區」,涵蓋精神醫學與台灣現代性治理的幾個重要面向。以下我們就各單元重點分別介紹:

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《不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理》一書封面。
圖片來源:聯經出版,https://bit.ly/2AoFMvc。

 

(一)正常與不正常的判定

從1960年代開始,精神醫學與反精神醫學兩個陣營,對於什麼是精神疾病在本體論與認識論上形成激烈的論戰,常無交集可言。光譜的一端,是越來越走向生物範型的現代精神醫學。從DSM-III版開始,精神疾病的界定方式明顯地親近於生物醫學的歸因與臨床工作的需要。另一端則是以Michel Foucault、Erving Goffman、Thomas S. Szasz等重要的研究者為主,反精神醫學陣營所代表的強烈建構論取徑。這樣的爭論擴大來看,似乎是不同的精神疾病認識論立場所產生的歧異與衝突。在台灣的,可以從注意力缺失/過動症和失智症為案例,進入醫療現場的實作,以回應「正常與不正常的判定」之爭。

曾凡慈在〈邊界模糊的診斷:注意力缺失/過動症的臨床實作〉一文,訪談臨床實作的精神科醫師,指出兒童注意力缺失/過動症(AD/HD)的診斷在實際精神醫學臨床中,並非單純套用診斷手冊的機械式行為,而是充滿協商與不確定等各種因素考量的複雜過程。相較於不同取徑對於AD/HD疾病本體是什麼的爭論,台灣精神科醫師在臨床上更重視問題「可被處理」的邏輯。文中指出,隨著AD/HD的精神醫學診斷在台灣與全世界日益取得合法性,當務之急或許不是主張全面撤銷AD/HD診斷,而是在力求打造一個友善環境的同時,區分出這些孩子的特殊性,讓他們都能得到適當的協助。不過作者也強調,當現有的醫療體制無法對生物醫療化的方向有更多反省,就可能助長以計算症狀數目來確認診斷並提供大腦病理的解釋,為過度診斷和快速用藥的負面效應鋪路。

洪晨碩在〈跨越診間的失智診斷與照顧工作〉一文,指出台灣社會在1970年代末期,精神與神經科醫師逐漸將「老年癡呆症」納入研究主題,並逐漸依循DSM診斷手冊,引入並使用各式量表與神經心理測驗工具。DSM的概念引入後,不只確立台灣失智症患者的跨國比較意義,同時也將失智症和「正常老化」區隔開來,成為一種「疾病」。從失智患者與親屬朋友懷疑出現不正常症狀開始,診斷不只局限在醫師診間,而是動員病人、家屬、朋友、醫護人員,乃至於非人類的物件(如診斷工具)與制度環境(如資源可近性與健保給付條件)的巨大網絡,診斷並非固定不變,而是連續變化的過程。

兩位作者從臨床真實經驗出發,他們的研究共同指出,精神醫學作為一種判斷標準,重點不在於醫學知識本身與真理性的建立,而是醫學知識所宣稱的真理如何在醫病實際互動,乃至於牽涉診斷過程中的不同行動者、科技、制度與機構連結的網絡中,彼此互動、理解,甚至是衝突之中被清楚地實現。我們必須將正常之於不正常的判準,由抽象的架構還原到具體臨床實作與台灣社會脈絡,這對於理解精神醫學正常/不正常診斷,才具有實質的意義。

 

(二)病人主體性經驗

從1980年代開始,精神醫學在歐洲與北美經歷了典範轉移,在發表的期刊、研究經費與治療取向上,從重視心理分析的論述走向生物模型的解釋,由強調心理過程走向著重症狀分類,由社區精神醫療走向到生物學的研究與藥物治療的方式。

相較之下,已逝的優秀人類學者林淑蓉2000年開始與北市療(現稱台北市立聯合醫院松德院區)的合作計畫,是台灣人文社會科學學者與精神病院和機構合作的重要里程碑。在方法上,林淑蓉與她的學生採用文化精神醫學的研究方法,關注病人主體性、身體經驗與社會文化脈絡,以詮釋取徑進入醫療院所進行長期且細緻的田野觀察,不僅開創「臨床民族誌」的先驅,也試圖打破精神醫學臨床以客觀實證的診斷標準來檢驗「病」,忽略病人作為「人」真實存在的生命經驗。

林淑蓉在〈身體、意象與變異的自我感:精神分裂症患者的主體經驗〉一文,透過三位患者自述「失序的詮釋」文本,探討精神分裂症(思覺失調症)患者如何透過變異的感官知覺、思想與情感經驗,建構個人對於自我的理解與想像。文中指出,疾病主體的「自我概念」不僅建構在「關係」中,更是透過身體來理解個人與生活世界的關係,包括:夢境、鏡像、打坐或修練過程中,身體所投射或知覺的意象。她的研究結論體現了台灣文化脈絡下具體的「人觀」,以及病人對精神醫學疾病類別的標籤與理解,疾病污名化的問題等,是如何滲透到他們的自我意象中。

李舒中在〈妄想、主體性與精神病房:思覺失調(精神分裂)的臨床民族誌研究〉一文,強調精神病人妄想等症狀,除了在現行精神醫療作為一種客體化的診斷基礎之外,也應該從症狀表現當中,找出具有疾病主體經驗的社會、文化意義。透過精神病院民族誌的細緻觀察,他指出思覺失調的妄想症狀,融合疾病、身體、親屬關係、政治經濟與社會受苦等等人觀的構成要素;現代精神醫療生物決定論、化約主義、醫療化、效能與管理主義等治理模式,相當程度上窄化我們對妄想症狀的理解,使得「病人觀」逐漸取代整體的人觀。精神症狀並不同等於精神疾病,而精神症狀必須置放在社會關係,或是主體所在的生活世界當中,才能呈現較完整的內涵與意義。

這種從臨床民族誌出發的質性研究,既強調對各種主體性經驗的深入描述,以現象學方式進入病人敘事與生命史,在精神病院現場呈現出精神病人不被理解的生活世界;並將個人的病痛經驗結合台灣的人觀、神鬼的世界觀、父權結構與華人的家庭形態,指出形塑精神疾病疾病意義與主體性背後台灣的社會文化的因素。

 

(三)精神醫學與國家制度

精神醫學的誕生可以看成是一項現代性計畫,與國家制度的連結一直密不可分。精神病人不僅是非理性的代表,同時也被視為國家生產力與社會安全性的潛在威脅,精神醫療因此參與了這種國家治理(policing)的體制,成為社會醫療的一環。至於台灣精神醫學如何交織於國家各種制度的運作,這個單元的論文正好提供一些在地範例。

蔡友月在〈聆聽混亂敘事:達悟族精神失序者與國家偏遠醫療治理〉一文,以達悟族精神病人的混亂敘事,揭露國家現代化計畫下的「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」在實踐上的盲點,藉此凸顯國家治理策略缺乏對少數族群的「文化敏感度」。透過Arthur W. Frank「混亂敘事」(chaos narrative)概念,文章反省實證現代醫學的醫療式歸因,健康信念的取徑探討遵從醫囑行為的限制。藉由田野中不同世代的精神失序者分歧、多元的敘事,指出時空限制下的儀式化醫療處置與不平等的醫病關係,以及文化隔閡下,患病的達悟人對現代精神醫療的不信任等,都會導致不遵醫囑的普遍現象。研究結論強調要拉近精神醫療專業與達悟人生活世界的差距,必須貼近達悟族精神失序者的混亂敘事,深入了解達悟族社會文化與日常生活脈絡,否則國家提出的精神醫療方針將會偏離原住民失序者的主體,難以實踐醫療照護的真正目標。

陳嘉新在〈減害政策與「官方」的組成〉一文,描述台灣減害政策成形中,如何在政策目標的指引下讓各個相關人員,組成一個異質性高且偶發性強的拼裝體(assemblage)並名之為「官方」。針對當前政府推動的新世代反毒策略,他指出:管理愛滋防治的疾病管制署在這個策略中新形成的「官方」,不再是主要執行者,反而是成癮科學會所培訓出來的成癮防治人員(包括醫師與其他醫療專業如社工與護理),會扮演更大的角色。另外,在減害政策當中被說服配合衛生單位作為的司法或警政單位,在新世代反毒策略中的主導性與重要性則大幅增加,相對的,衛生單位的重要性則削減不少。這也反映出「官方」這個概念的異質與動態變化。而精神科醫師不僅參與了這個現代性計畫,同時也成為專業的發展契機,以「台灣成癮科學學會」繼續專業化路徑。

林桂卉在〈拼裝醫療化:台灣精神醫學的自殺防治論述與實作〉一文,回顧台灣精神醫學對自殺的研究趨勢,並思索從2006年開始的全國性自殺防治計畫,如何在「自殺者可能會有精神症狀」的醫療化自殺論述下,推動防治措施。這些防治措施包括運用「簡式健康量表」、「守門人理論」、「限制自殺工具取得」的方式,希望能減少自殺死亡。但這些措施背後的假設可能彼此衝突,甚至與大眾或臨床精神科醫師對於自殺行為的印象相左,因而常常被質疑其有效性。她將這種自殺防治缺乏系統性與一致性的現象,稱之為「拼裝醫療化」,並指出台灣自殺防治政策行動因地制宜的拼裝特性,不僅呈現在自殺防治中心採用的各式措施,也呈現在參與自殺防治業務的精神科醫師身上。她最後提出對於這種拼裝醫療化的考慮:這種策略也許是把兩面刃,雖說彈性靈活,卻也可能因為時空變遷而不穩定。

精神醫學作為一種現代化計畫,無論是原住民偏遠醫療的精神醫學介入計畫、自殺防治或國家拼裝的減害政策,精神醫學都有可能成為連結病人個人生命、社會與國家體制的一種特殊樞紐關係。然而,當精神醫學日益變成國家治理不可分割的一環,我們就更需要在醫療、病患、國家的三角糾結關係中,形塑更可欲的國家政策與合作模式。否則在這種結合中,我們可能會走向越來越壓迫性的社會控制,而漠視制度下的公民主體。

 

(四)精神醫學、法律與治理

精神醫學作為一門學科,具有壟斷性與排他性的權力,當代精神醫學經常需要在這樣的專業基礎上,與司法或其他治理體制互動,例如,執行精神鑑定的能力與專業。不過這樣的互動容易產生不同理念之間的衝擊,因此精神醫學也必須應對現代制度創新下,協作關係的變化。台灣精神醫學的有個次分科「司法精神醫學」,用以強調現代性治理的司法面向。Goldstein 曾以單狂症 (Monomania)的診斷,指出精神科醫師在法律治理的地位。單狂症意指除了某方面的瘋狂舉動之外,其他外顯表現都呈現正常的一種瘋狂狀態,常見的例子包括偷竊狂(kleptomania)、縱火狂(pyromania)等等。單狂症的患者既然大部分時間都呈現與正常人無異的狀態,一般人便無法輕易得知此類偷竊或縱火罪犯,到底是精神病態抑或意念邪惡之人,因而需要精神病專家來仔細分辨。在這種將理性難以理解的脫序之舉(如反覆的偷竊與放火)轉變成精神疾病鑑定的過程中,精神醫學建立起某種知識權威,並契合於同時期的司法需求。

楊添圍的〈精神鑑定、治療介入與國家犯罪治理〉一文,直接切入台灣的精神鑑定與法律系統兩個專業領域的不一致。此處所謂的不一致,包括法律概念(如舊《刑法》中所謂的「心神喪失」、「精神耗弱」)與精神醫學實務操作之間的差距,以及法律系統對於精神障礙犯罪人的監護處分的忽略。文中指出,台灣精神醫療體制已經相對完整,但司法體系對於精神障礙的犯罪人的監護處分缺乏專責管理,也沒有編列預算,反而是單純地將其一併納入健保範圍。另外,刑事司法在處理特殊犯罪族群時,則明顯地將犯罪人視為病人與犯人的雙重身分,發展出高度選擇性的處遇,展現出不同長度、強度的管理與監控,使之受到雙重束縛與社區監控。在如此強烈依賴醫療系統介入犯罪治理下,接下來的問題便成為:精神醫療系統可以支撐到何時?而對精神醫療專業的自主性又有什麼影響與聲音?

吳建昌在〈神經精神醫學、民事能力與治理:以失智症患者為例〉一文的核心問題是:神經影像技術可以呈現心智能力,作為法庭中判斷當事人行為能力的客觀證據嗎?過去法律常參考並倚重精神醫學的專家意見,以做出能力缺損與否的判決。然而,神經影像技術的進步,逼使法學者必須思考神經科學可能滲透並改變未來的治理方式,包括更細緻化所謂能力的分級。但這種科學與治理結合的傅科式推論在台灣是否成立?作者對此進行實證調查,蒐集各級法院裁判文並針對民眾進行調查,發現這種影響在台灣尚未全面發生。換言之,神經精神醫學是否真能在法庭運作上產生效用,仍是未定之天。

這兩人研究呈現精神醫學如何與法律系統的糾結互動,它必須保持個別的獨立性,卻又必須協力搭配,進而產生各式權力與治理效應。不管是法庭的鑑定證詞或者是先進的造影技術,背後的醫學知識與技術都是整套治理體制中的重要元素。誰是病人,誰是犯人,哪些人需要更長久的監護處分?如何稱得上具備意思或行為能力,又如何被認為需要監護或輔助宣告? 都需要我們對精神醫療與司法兩個系統對治理的不同定義,有更進一步的理解。

 

(五)全控機構與治療性社區

Goffman以全控機構(total institution)這個概念,描寫精神病院對精神病人的自我剝奪與道德生涯的影響。1960年代歐美主流社會開始出現「去機構化」運動(deinstitutionalization),主張減少長期住院,讓病患重回社區。不過,去機構化計畫推行之前若沒有充分了解當地的社會文化因素,也會失敗。對照於現代、理性精神病院全控機構的模式,台灣龍發堂與玉里榮民醫院的社區治療模式,這兩個案例提供我們不一樣的在地想像。

湯家碩在〈龍發堂與台灣現代精神醫療,1980-1990〉一文,分析1980年代高雄「龍發堂」的特殊現象。為什麼有這麼多人選擇龍發堂,而不是正規醫療體系?這個問題促使文榮光醫師率領團隊進入研究,但這個研究所產生的社會債與對堂方的批評,使得日後龍發堂對外來研究者抱持懷疑的態度。就病人方面來說,龍發堂中的機構生活秩序,目的上不是積極打造能重返社會的「康復病人」,而是打造能長期適應機構生活的「順服病人」。文中描述當時台灣精神醫療機構有限,且治療效果也不令人滿意,儘管家屬對於堂方並非堅信不移,但是把難以負荷的病人送入堂方,成為務實主義的必要妥協。對於進入堂中的病人來說,機構以外的自我實踐既然沒有出路,只能形塑出順應機構以度餘生的道德生涯。

2018073102.jpeg高雄龍發堂外觀。
圖片來源:聯合報系,https://bit.ly/2LVzic5。

黃嬡齡在〈治療性社區玉里模式的在地實踐〉一文,從臨床實務出發,指出醫院治療性社區化應是治療與生活的延伸。治療性社區包含地域、體系與行動的概念,目的是試圖將社區的生活元素帶進醫院的範圍,同時也讓院內患者的日常生活可以走向社區。文中指出,當社會變遷中的家庭功能難以提供患者所需要的支持功能時,玉里模式成為相當特殊的發展。透過兩位長期居住玉里的病人敘事,跳脫狹隘的「機構化」與「社區化」線性邏輯思考框架,從患者日常生活的複雜需求,思考慢性精神病患的長期照顧問題。但新自由主義經濟邏輯,也使得玉里模式的治療性社區面臨諸多的挑戰,包括:醫院逐步脫離公務預算時代的社會責任,走向市場化的競爭企業形態,專業分工與績效競爭逐漸取代照護的價值等等。

隨著2017年12月21日依據《傳染病防治法》公告龍發堂為法定傳染病疫區,高雄衛生局在2018年2月26日強制移出滯留的四十六名堂眾,清空生活大樓並完成消毒,龍發堂民俗治療在現代性的治理下,逐漸喪失其社會位置。此外,1958年成立的玉里榮民醫院曾經是台灣最大的精神病患收容的慢性機構,玉里社區也成為醫院治療與復健模式的延伸,但近年也面臨新一波資本主義管理主義的挑戰。當代「去機構化與回歸社區」的精神復健方針,實踐上必須與在地的社會條件緊密配合,當台灣社會不能避免地同時捲入現代性、全球新自由主義的浪潮,兩位作者對龍發堂與玉里模式的分析,都提出對未來台灣精神醫學發展深具意涵的提醒。

 

未來的精神醫學與人文社會科學對話是什麼?

透過這上述些紮根於台灣豐富的經驗研究,我們強調必須細緻地進入精神醫學內部實作,並尋求精神醫學與人文社會科學彼此對話的基礎。精神科醫師同時也是著名的人類學家Arthur Kleinman對於未來五十年的精神醫療人類學(乃至於人文社會科學)的研究,提出五個值得關注的問題:

  1. 社會受苦與精神衛生問題之間的差異是什麼?這個差異又造成何種影響?
  2. 醫學人類學研究,從文化方面重新定義嚴重精神病態(如精神病)的要緊之事,其意涵為何?
  3. 全球藥業所造成的矛盾之處(例如對窮人則診斷不足且缺乏治療,而對中產與富有階級則過度診斷與濫用治療)要如何在理論與經驗研究中操作化?藥物與其他生醫研究最終在醫療人類學會占有何種地位?
  4. 對於研究專業精神醫療與衛生照護的醫療人類學來說,倫理、司法與關照這些概念要如何納於其中?
  5. 此刻腦科學研究正在黃金時期,我們要如何由此重構科學與社會?

 

上述這些問題極具參考價值。不管關注的重心是在文化、社會、經驗、制度、歷史、機構、行動、組織還是系統,我們相信保持多元認識論與研究方法,是讓這門「人之科學」在面對二十一世紀生物醫療化、基因化、現代性的發展,繼續充滿人味的唯一辦法。

 

 

 

 

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