徐蓓婕／劍橋大學社會系
在日本與台灣，兩個同樣面臨少子化議題的國家，透過試管嬰兒出生的新生兒佔全年新生兒的比例年年增加，目前落在6~7%之間。這樣的現象與許多社會因素與人口趨勢相關，其中包含了由於在這兩個社會裡生育仍與婚姻緊緊綁在一起，少婚、遲婚使人們決定開始規劃生育的年齡也逐漸上升，於是有越來越多人需要借助人工生殖的幫助。對於人工生殖的需求增加不只發生在少子化的國家中，也是全球的現象，每一年全球試管嬰兒的療程週期總數都在增加。
人工生殖之現狀、補助與資源可及性
2001年起，世界衛生組織將不孕視為重要的世界衛生議題，並強調各國政府在確保安全有效的人工生殖治療中的角色，[1]不過，試管嬰兒技術發展數十年至今，仍是非常昂貴且無法保證治療成效的療程，在相對醫療資源充沛的日本與台灣，近年的成功率大約落在16%~27%左右。[2]代表了如果想要透過人工生殖帶一個寶寶回家，多數的情況下不會一個治療週期（從開始使用排卵藥物到胚胎植入被定義為一個治療週期）就成功。
至於價格，根據台灣的人工生殖醫院與診所網站，一個試管嬰兒治療週期加上相關的檢查、藥物與行政費用，整體需要15至25萬元左右。根據日本2020年發布的調查報告，[3]平均一個治療週期的費用是501,284日圓，換算約10萬台幣左右。台灣與日本政府面對少子化現象，皆有針對人工生殖治療的補助或是健保給付政策設計，也都有受補助的資格與次數限制。目前台灣對一般收入的夫妻一個週期補助10萬元，而日本在2022年以前採一個週期補助30萬日圓的政策，2022年後改為納入健保，有30%自付額和可用療法與藥物的規範。
治療的可及性是另一個重要的議題，診所分布是否有嚴重的城鄉差距、可以接受治療的醫療機構是專科醫院或是大醫院裡的一個科別、治療機構的醫療資源完備性、以及對於相關風險的反應能力，都是治療可及性評估中需要綜合考量的要因。2022年日本共有598家醫療機構提供試管嬰兒的治療，台灣則有95家。日本有相當比例的試管嬰兒診所是只有一名醫師的小型診所，因此診所數量非常可觀，診所的地理位置分布也粗略地與人口分布相關，顯示日本在試管嬰兒治療的可及性沒有太大的城鄉差距，但這種小型診所為主的治療環境會對治療經驗產生很大的影響，包含了診所應對突發情況的能力（非診所營業時間如產生嚴重副作用只能另尋他處診治）與可用資源的限制（是否有麻醉醫師或完備的培養設備與環境）。而台灣的試管嬰兒治療，許多是醫院體系的治療項目之一，專科醫院或診所大多集中在台北，新竹、台中也有幾家非常有名的婦幼醫院，但是東部資源非常受限，花蓮僅有一家醫院提供服務，而台東目前沒有登記提供人工生殖醫療照護的醫療機構。
溫和刺激療法的「良好照護」框架
這些背景資訊讓我們對於人工生殖的照護有基礎的理解，但是好的照護不只是基礎設施的建設，也不只是各種數據的增長或改善。尤其是涉及複雜的醫療與科技技術、以及人類至今無法徹底解謎的生殖機制，對「良好照護」的理解必須更加細緻，並且是以治療使用者為中心的理解。因為人工生殖治療只有一個目標，即「帶著健康寶寶回家」，每一次治療的結果不是成功就是失敗，沒有灰色空間，也沒有「正在往根治的路上前進」的概念，因此在人工生殖中對於「良好照護」的探問，更需要去理解在到達目標的過程中，誰提供照護、誰接受照護、照護的核心是什麼、以及如何照護？[4]
為了理解人工生殖治療接受者的實際經驗，以及他們面對怎麼樣的人工生殖照護體系，2020-2023年，我展開了日本試管嬰兒治療經驗的田野調查，我訪談了接受治療的女性以及提供治療的醫生，以下的分享與分析都將以日本的醫療脈絡為主。
日本的試管嬰兒治療有一個重要的背景，即對於溫和刺激療法（英文通常稱為mild IVF或mini IVF，日文漢字則寫做低刺激）的偏好，統計數據顯示：超過20%的治療週期數是採取溫和刺激，在其他國家幾乎沒有這個趨勢。溫和刺激療法指的是使用較少的誘導排卵藥物，在較低費用與較低風險的情況下，目標取得較少顆的卵子。相應的風險就是可能犧牲成功率，因為取得較少卵子而必須重複刺激取卵週期來達到治療的目標。溫和刺激法在試管嬰兒技術發明的初期就存在，但是一直在各國都不是主流，在追求成功率的背景下，醫界主流論述與做法一直都是「取複數顆的卵子（通常是十數顆）能夠最大機率帶來活產的機會」。溫和刺激的發展，剛開始是為了因疾病或其它身體條件不適合使用較強的荷爾蒙藥物的患者所設計，例如多囊卵巢綜合症可能會有較高風險對荷爾蒙藥物反應過激而導致卵巢過度刺激症候群，或是有些被定義為poor responders的患者，因為年齡或其他因素對藥物反應較低，強藥物也無法取得更多的卵子，就會考慮使用溫和刺激療法。而近年，在醫療資源受限的國家，溫和刺激療法可能會被推薦為主要療法之一，因其低成本以及相應所需的醫療資源較少的特質，是增進試管嬰兒治療可及性的方案之一。[5]
在日本，溫和刺激療法除了上述的特點之外，亦被賦予了「良好照護」的論述框架。許多只提供溫和刺激療法的診所，會強調這個療法「適當的幫助女性自然生育能力一把，最小程度的醫療介入來達成懷孕的目標」、「更自然、更溫和、對身體更無負擔，同時也不會再繞遠路的溫柔治療」。而社會大眾早已經對「低刺激」這三個字很熟悉，因為許多化妝品、保健品或有機這些模糊化自然與人為製造界線的產品，早就廣泛的使用這三個字來廣告其貼近自然的特性，因此人們很容易就接受這樣的療法與推廣它的醫療框架。
對於溫和刺激照護的信賴，同時是建立在對於懷孕的希望之上的。最初，人工生殖科技的發明被形塑成希望科技，象徵著人定勝天與征服自然，但溫和刺激療法的焦點則是把照護與希望緊密的連結在一起，懷孕生子的希望鑲嵌在對女性身體的良好照護之中，溫和的照護是激發自然生育力的關鍵，溫和的照護使女性對自身的生育能力能永遠保持希望。同時希望科技的概念也再次被鞏固，相信精準而不過度的技術，是對生殖能力的充分理解與掌控，代表人類不是盲目的仰賴醫療、科技、與數大就是美的統計邏輯。
實作經驗中的負擔、醫病互動與論述
然而，在我的田野經驗中發現，溫和刺激的「良好照護」論述其實忽視了許多試管嬰兒治療中的複雜面向。我從四個面向來談：治療成效、就診的身心負擔、疼痛管理，與卵子品質論述。
首先是治療成效的部分，溫和刺激在試管嬰兒醫界一直是充滿爭議的，它單個治療週期的費用確實較低，我的田野經驗裡也同樣顯示了單個治療週期的花費大約是一般試管嬰兒治療的一半，在還是定額補助制時，扣掉補助後，自付額所剩無幾，是一般受薪者很能夠負擔的治療。但是我的受訪者認為如果一次取卵週期，同樣要經歷吃藥、頻繁回診、與取卵手術的歷程，但一次只取到三到五顆卵子，而其中只有一到兩顆長成胚胎，CP值（cost-performance ratio）很低，如果這一兩顆胚胎植回子宮沒有成功懷孕，很快又必須經歷取卵週期，那麼就是時間、金錢的再付出。日本的研究則發現，[6]溫和刺激相較於一般試管嬰兒治療有較高的治療週期取消率，意即治療週期無法延續到植入的比例較高，也就是取卵之後連可以植入的胚胎都沒有，必須再從取卵的療程重頭開始。因此對於成效的醫界爭議，女性的治療經驗也顯示同樣的擔憂，因為取得的卵子數量直接連結到最終成功的可能性，而卵子越少就代表機會越低。
這樣的情況更進一步涉及了就診的身心負擔，溫和刺激療法因為吃藥為主、打針為輔的特性，診所會在網站上廣告如果選擇這個療法就不需要多次就診，能夠降低患者負擔，但是如果一再重複取卵週期，對於女性是持續的身體負擔。此外，每一次治療週期的取消對於受訪者來說都會造成相當程度的心理負擔，她們擔心花的錢都沒有回報，也擔心自己是否距離生育越來越遙遠，每開啟一次新的治療週期，對她們來說都是對時間與金錢，具身（embodied）的焦慮。此外，在與醫師的訪談中，我發現溫和刺激有一個重要但鮮少被談論的特性：此療法因為使用較少的藥劑控制荷爾蒙指數，會使得排卵的情況較難以預測和控制，有些全職工作的受訪者告訴我，他們沒辦法選擇溫和刺激是因為他們不可能一再突然地跟公司請假，也無法應付診所要求他們頻繁就診，用超音波監控排卵情況。這個特性，使接受治療者必須承擔各種層面的身心壓力，不只是與治療相關，而是治療與日常生活安排之間的衝突帶來的身心壓力。
在疼痛管理部分，溫和刺激療法經常強調不使用麻醉或只使用局部麻醉來進行取卵手術，診所會強調他們使用較細的取卵針，也會注重取卵技術來減低疼痛，然而我的受訪女性們經常面對非常疼痛的取卵手術。疼痛是無法預期與為它做準備的，每一次的疼痛經驗就是一次不良體驗，而有些人甚至反而因疼痛而需要跟公司請假休息，與此療法強調「不對日常生活造成負擔」的框架互斥，亦忽視了每個接受治療者的需求與身體狀況差異。此外，有些受訪者則是經歷了要求麻醉然而被拒絕的情況，在那些只提供局部麻醉或是特定麻醉方式的溫和刺激診所，他們無法提供更多的麻醉選項，有些受訪者在要求無意識麻醉取卵的時候，就遭到醫師軟性的拒絕，暗示她們過去的患者都可以忍耐、疼痛是母性的一部分，「為什麼妳不行呢？」溫和刺激強調自然的框架，反而忽視了接受治療者當下的身體經驗，即使目前幾乎所有日本的試管嬰兒醫療機構都有提供麻醉，但是在醫療執行當下的醫病互動，顯示了這樣的框架並非將接受治療者的需求置於中心。
最後一個面向，則是相對複雜且細微的溫和刺激論述框架，前面提到溫和刺激每一個取卵週期會取得較少的卵子，接受治療者對結果通常會感到焦慮，而此時醫療機構會援引「品質勝於數量」的概念來安慰女性，同時，一些臨床研究也論證溫和刺激能夠獲得「品質較好」的卵子。然而，品質是一個太過於模糊的概念，所有受訪者都無法明確的定義「好品質的卵子」是什麼意思，她們通常都告訴我能夠長到胚胎的就是好卵子，但是這個定義在取卵當下沒有參考價值，因為直到長成胚胎我們都無法知道它是不是好卵子，取三顆卵子可能有一顆發展成胚胎，取十顆卵子可能有四顆發展到胚胎階段，但難道其它的都不是好卵子嗎？我們還沒有能夠更清楚理解卵子品質的方式。一個醫療論述是觀察卵子與胚胎的外觀來評估卵子的品質，更精確地說，是染色體異常的機率，而這樣的醫療研究，更多的論述是胚胎外觀與染色體異常的關聯性，而非卵子外觀。但是在日本的溫和刺激診所，卻經常援引「品質勝於數量」的說法，來回應對於取卵數量的憂慮，將所有的焦點與關注都放在卵子，也就是女性的生殖細胞上，是再複製與強化「生育是女性責任」的框架，並且忽視了精子染色體與授精和培養技術對於試管嬰兒結果的影響。
結語
我必須強調，溫和刺激有其優點也有其缺點，此技術並非絕對的對接受治療者有幫助或沒有幫助，因為根本上，生殖這件事還是有許多人類無法解釋與操作的因素。本文想要呈現的是這個技術施作的複雜性，及醫療體系如何使用、廣告和販賣此一技術，過程中是否以提供更友善的治療經驗為目標，才應該是不同醫療技術被發明、運用與改善的重點。我也曾被提問，日本女性資訊獲取能力應該也很高，她們怎麼會願意接受這些醫療論述呢？我的受訪者告訴我，因為她們唯一的目標就是成功的懷孕生子，任何方案她們都願意試一試。並非她們無知，而是醫療體系挪用這些希望與期望，轉化為更有利於醫療系統運作的方式，犧牲了接受治療者的福祉。呈現照護提供與照護需求的複雜性，才是嘗試看見與思考何謂患者中心（patient centred）的第一步，才有可能共同來形塑朝向提供「良好照護」的框架與體系。
[1] WHO Sexual and Reproductive Health and Research Team. Infertility prevalence estimates 1990-2021. Geneva: World Health Organization; 2023.
[2] 這裡的數字指所有年齡組及使用不同療法以胚胎植入週期計算的平均活產率，由於試管嬰兒成功率可以有非常多種計算和呈現方式，成功率除了受到接受治療者的年齡及療法選擇的影響之外，也牽涉複雜的醫療知識如何被轉譯和運用的議題，雖然很值得探討，但已經超出這篇文章的範圍。
[3] Nomura Research Institute. (2021). Funin chiryō no jittai ni kansuru chōsa kenkyū [Investigative research on the actual situation of infertility treatment]. https://www.mhlw.go.jp/content/000766912.pdf
[4] Puig de la Bellacasa, M. (2011). Matters of care in technoscience: Assembling neglected things. Social Studies of Science, 41(1), 85-106. https://doi.org/10.1177/0306312710380301
Puig de la Bellacasa, M. (2017). Matters of care: Speculative ethics in more than human worlds. University of Minnesota Press. https://www.jstor.org/stable/10.5749/j.ctt1mmfspt
[5] Whittaker A, Gerrits T, Hammarberg K, Manderson L. Access to assisted reproductive technologies in sub-Saharan Africa: fertility professionals’ views. Sex Reprod Health Matters. 2024 Dec;32(1):2355790. doi: 10.1080/26410397.2024.2355790. Epub 2024 Jun 12. PMID: 38864373; PMCID: PMC11172248.
[6] Jwa S. C., & Ishihara O. (2022). Ransō shigeki-hō betsu sairan shūki-atari ruiseki seisan-ritsu no kentō [Investigation of the cumulative live birth rate per egg collection cycle by ovarian stimulation protocols]. Obstetrical and gynecological practice, 70(13), 1587–1592.
