李佳霖／台灣愛滋病護理學會
本文改寫自作者博士論文〈台灣愛滋治理與「治療作為預防」之生命政治的考察〉，該論文獲2021年台灣社會學會博士論文佳作獎。
病毒、病毒量、敘事
自2019年底至今的新冠肺炎疫情，或許教導我們人類更加體認到病毒衝擊全球的威力，也多少知悉病毒的傳播途徑及特性。不過，其中有一項重要資訊經常讓民眾搞不清楚，那就是「病毒量」和CT值的關係。CT值越高，意味著病毒含量越低，也代表該名新冠肺炎感染者的傳染能力越低。病毒量的高低與傳染力強弱程度是正相關的。
病毒量這檔事，事實上也和當今我們如何分流愛滋狀態，以及感染者如何重新理解自己等面向息息相關。也就是，不同於HIV病毒，由病毒量引領的罹病敘事，正撰寫著不同版本的愛滋生命史。但何以為此？一切都要從「治療做為預防」（Treatment as Prevention）說起。
治療做為預防：生殖範疇
所謂的治療做為預防，大意是愛滋感染者透過治療藥物來降低傳染於他人的機率。此種預防手段在「阻斷母嬰垂直感染」（Prevention of Mother-to-Child Transmission）的生殖範疇裡很早就被醫界認可並採用。此範疇關注的是大量血液和體液暴露的生產過程，介入手段的目標群體是懷孕的女性感染者，其欲保護的對象是該名孕婦的嬰兒。就這個層面來說，「阻斷母嬰垂直感染」所運用的治療做為預防，較侷限在單一性別角色（女性、母親），其目的也被認定具有正當性：降低垂直傳染機率，避免嬰兒被母親傳染愛滋病毒。
治療做為預防2.0：跨界至性行為範疇
然而，治療做為預防真正具備跨時代指標意義的關鍵，在於它被證實可以適用於其他人群（非母職）以及性愛目的。也就是說，在性的場域裡被人們納入討論，甚至被採信此資訊的人們實際地應用。因為很顯然的，在後續發展中，部分男同志群體開始相信透過治療來抑制感染者病毒量，能夠降低感染者的「感染力」（infectiousness）。對於治療帶有預防效果的「採信」，超出了原本阻斷母嬰垂直感染之醫療措施所關注的女性及生殖範疇，而是轉向著眼於治療帶給感染者在其性行為以及親密關係之中可能的預防益處。
舉例來說，在2005年發布的幾項國外調查研究指出：在愛滋雞尾酒療法開展的第一個十年之內，部分男同志已經熟悉「病毒量」這個詞彙。他們除了詢問其伴侶的病毒量狀態，還會利用這個資訊來評估後續發生的性行為選項，例如把性伴侶最近一次病毒量檢測的結果當作參考依據，來決定是否與其發生無套肛交。[1][2][3]
這或多或少意味著，1990年代中期雞尾酒療法問世之後，部分地區的男同志社群成員漸漸得知且相信，當一個人透過服藥來降低自身的病毒量，則代表該名感染者越不容易傳染別人。他們也以這個資訊，調整或改變所發生的性行為，做為保護其伴侶免於感染的方法。
此處筆者想要強調的是，在治療做為預防「尚未」被醫界奠定為正統愛滋防治的典範，接受抗愛滋病毒藥物治療以及病毒量數值的結果，是男同志社群成員挪用來協商某種「較安全性行為實踐」（safer sex）的參考，側重的是成員之間彼此協商的照護倫理。這些男同志所陳述的見解，透露出一種正在成形並且在人際關係中相互協商的性互動。對比於風險零容忍度且實際上難以達成的「安全性」（safe sex），男同志所實踐的較安全性行為，其根基的理念為降低風險（risk-reduction）的情境式安全（situated safety）。而在「後雞尾酒療法時期」（post-HAART era）中所謂的情境因素，即男同志透過「服藥狀態」和「病毒量檢測」這兩項資訊，和其發生性行為的對象討論性行為並做出決策。[4][5][6]搭配治療與檢測的情境，並透過性愛過程中的討論、互動和協商，男同志發展出屬於這個社群文化的話語權，漸漸成為社群成員共享的一種信仰和實踐，而非真正被當做一個臨床試驗的事實，也不是一個由上而下施行的防疫政策。
「不具有性傳染力」的愛滋感染者就此誕生
服藥以及病毒量數值兩者，在接下來的愛滋防治典範發展中逐漸成為討論及驗證的焦點。舉例來說，瑞士聯邦愛滋委員會（the Swiss Federal Commission for HIV/AIDS）於2008年發佈「瑞士宣言」，[7]該宣言的關鍵內容指出，如果愛滋感染者達成以下三項條件，那麼他就「不具有性傳染力」：
第一，規律且持之以恆地服藥與回診；
第二，達到並且維持病毒量測不到至少六個月；
第三，沒有其他性病。
該宣言在當時醫界引發論戰，正反意見不一，但這凸顯的重要意義在於：感染到HIV病毒的重要性退居其次，感染者體內的HIV「病毒量能否測得」躍昇前臺，成為眾所矚目的焦點。
自2011年以降的指標性臨床試驗以及多項觀察性研究接連證實，當一名愛滋感染者體內的HIV病毒量為測不到的情況下，無法透過性行為將病毒傳染給其他人，這就是所謂的「病毒量測不到等於不會傳染」（Undetectable = Untransmittable，簡稱U=U）。
也就是說，瑞士宣言和後續相關醫學研究等同為後續愛滋歷史發展開啟了兩個新章節：第一，病毒量能否被測出這件事，在公眾領域（公共衛生、傳染病防治）被串接到感染者對他人造成風險程度的高低。第二，一個全新物種的誕生：「不具有性傳染力」、「無法經由性行為傳染他人」的愛滋感染者。就第一個層面來說，它更動了風險的疆界。過去認為凡是和感染者發生過不安全的性，就稱作具感染機率的風險性行為。但在U=U的框架下，愛滋感染者被病毒量的可不可測進行區分，導致「風險性行為」的定義某種程度上需要被改寫。而就第二個層面，此新物種的誕生，改變了愛滋感染者看待、理解與陳述自身的方式。部分感染者提到，U=U為他們帶來正向希望，覺得自己在親密關係中獲得重生機會。
問世間「病毒量」為何物？
整體來說，U=U為感染者社群與醫護端所樂見，然而這項「等式連結」也帶來需要我們持續觀察並省思的面向。首先，在U=U的視框下，愛滋感染者不再以「HIV poz」這個陽性／感染身分被視為一個整體，而是透過病毒量的可測值再次進行內部分類（in-group classification）。此般分類為我們展現了技術政治如何和身分認同與社會意義生成相互連動：
首先，隨著檢測儀器的敏銳度差異，可測得之病毒量數值不斷往下修，建構出不同的可測與不可測的邊界，因而更改了所謂測不到的數值門檻。與其說展現在我們眼前的病毒量數值是個純然科學「事實」（fact），倒不如說病毒量數值的呈現（demonstration）交雜著身分類別重新定位。
第二，當我們著重焦點從原先的陽性率轉為病毒量數值，等於變相地給予感染者一項持續性的健康工作，也就是感染者必須去證明（to demonstrate）自己的病毒量狀態。就現有的愛滋防治體制來看，除了規律的回診及服藥，感染者也被安排定期的病毒量檢測。而當U=U成為主導公衛防疫以及健康管理的依據時，定期的病毒量檢測成為一套感染者理解並檢視自我的真理機制，每檢測一次所產生的數值，即為感染者生產出一個以病毒量為標示的自我。這種數值式自我（numerical self）的社會意涵，儼然溢出「治療藥物是否發揮抑制病毒量」的生物醫療功效，而是被連結至感染者證明自己是否達成醫囑的服藥責任，以及自己是否在親密關係中能夠愛與被愛的價值。
第三，從上述可觀察到，病毒量數值絕非意義真空或價值中立。端看我們近年來透過這個生物指標的言說與實踐，不難看出多方行動者在整體（防治典範）以及個體（感染者）的層次上，賦予病毒量多重意義。舉個實例，2019年世界愛滋日（World AIDS Day）的前夕，醫護人員以及愛滋民間組織共同召開記者會，公開表態力挺U=U。在記者會上，U=U被比喻為「開啟感染者幸福的通關密碼」。對此，長年陪伴感染者及其親友的愛滋個管師表示，在U=U被證實之前，許多感染者因為擔憂傳染給他人，因而貶低自己，認為自己不值得愛。但自從U=U越來越被認可後，感染者的性愛生活有了正向的改變，他們也重拾交往關係的希望。[8]由此可知，「病毒量測不到」成了一個隱喻，它為感染者示意了一條通往健康、正常，以及幸福的道路。
而隨著U=U成為國內外愛滋防治的主軸，病毒量的隱喻也逐漸在臺灣愛滋社群倡議的場域扎根、發酵。最鮮明的例子是在2019年臺灣同志遊行之際，由多個愛滋民間團體組成愛滋遊行陣線，在其倡議聲明稿中將U=U重新詮釋為「Under Umbrella」，並以紅傘為象徵圖像（見圖1），道出雖然病毒量測不到如同一把保護傘，提供感染者一個傘下安全的空間，但卻也阻礙了感染者與傘外世界的正常交流。愛滋民間團體透過傘的隱喻，點出病毒量測不到的幫助和侷限。
小結
綜觀上述，或許我們不得不說，病毒量既是製造意義的媒介，同時也是這個媒介的產物。它標示著感染者體內病毒量的多寡狀態，卻也同時乘載了各方的寄託與價值判斷。它既是一塊浮木，也很有可能成為定義感染者的僵固框架，單看我們如何在論述和倡議層面去豐富它的多元性，這不禁讓筆者想起當時進行研究訪談，有一位感染者語重心長提及：「我覺得U=U的的確確對感染者社群有影響，但我覺得這個影響蠻哀傷的，就是今天，你有一扇門，然後你要拿著一把鑰匙，但那扇門明明就沒有鎖，你卻一定要有那把鑰匙你才安心，然後你還去插那個鑰匙孔說：『喔，我過去了，我通過這扇門了，都是因為這把鑰匙。』但我不覺得那把鑰匙的存在是必要的。我不否認這把鑰匙有用，但我想提醒的是，這把鑰匙有所侷限。如果有一天，你不再需要它了，你要把它丟掉，你才可以看得更遠。」
[1] Goldhammer, H. et al. (2005) Beliefs about Viral Load, Sexual Positioning and Transmission Risk among HIV+ Men who Have Sex with Men (MSM): Shaping A Secondary Prevention Intervention. National HIV Prevention Conference, Atlanta, USA, presentation W0-D1201.
[2] Guzman, R., Buchbinder, S., Mansergh, G., et al. (2005) Communication of HIV viral load to make sexual risk decisions with serodiscordant partners among a diverse sample of men who have sex with men. National HIV Prevention Conference, Atlanta, USA, presentation TP-113.
[3] Van de Ven, P., Mao, L., Fogarty, A., et al. (2005) Undetectable Viral Load is Associated with Sexual Risk Taking in HIV Serodiscordant Gay Couples in Sydney, AIDS, 19, 2, 179-184.
[4] Race, K. (2008) The Use of Pleasure in Harm Reduction: Perspectives from the History of Sexuality, International Journal of Drug Policy, 19, 5, 417-423.
[5] Race, K. (2003) Revaluation of Risk among Gay Men, AIDS Education and Prevention, 15, 4, 369-381.
[6] Kippax, S., and Race, K. (2003). Sustaining Safe Practice: Twenty Years On, Social Science & Medicine, 57, 1-12.
[7] Vernazza, P., Hirschel, B., Bernasconi, E., and Flepp, M. (2008) Les personnes seropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antiretroviral efficie ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle, Bull Med Suisses, 89, 165-169.
[8] 感染誌，2019。〈呼籲支持國際共識【U=U】測不到等於不具感染力，真人實事改編首部女性愛滋微電影，見證U=U幸福曙光〉。11月25日，檢自：https://hiv-story.org/2019/11/25/2019tyhpuu/。
