林大森 ／佛光大學社會學系 近年來證照議題似乎逐漸升溫，特別是在高教擴張、文憑貶值的氣氛下。曾在大學博覽會聽到兩個高中生的有趣對話，A說：「現在聽說是證照時代，OO大學畢業可考到五張證照，聽說比文憑還有用。」B回應他：「那你去讀那學校啊！他真那麼厲害，那為什麼大家還是想念台大？」我們常看到許多報章媒體上，人力銀行公布他的調查結果：「現在職場上最熱門的是OO工作，考上OO證照對於就業有加分作用；私人企業員工平均一個人擁有X張證照；年輕謀職者每年願意花XX元的預算來考證照……」這些訊息不絕於耳。 【考取許多證照，對於就業真的有幫助嗎？】 資料來源：feaoc.org.tw/wp-content/uploads/2012/04/20120406.jpg 說實在的，有些證照真的很亮眼，象徵著你具有某種專業能力，考取時你會迫不及待昭告天下，深怕別人不知；但也有被修課條件或畢業門檻逼著去考的，不但沒有實質的加分效果，搞不好還羞於跟人家講你有考上這個；另外又有些是從事某職業一定要的，不管你是否已經具備這種能力，沒這張證明你就走不進這一行……。這麼多調查說證照重要而普遍、坊間也不乏各式證照的補習班，到底證照是個什麼「東西」呢？ ◎證照是什麼？名詞解釋與官方統計 證照是個現代人朗朗上口的概念，但是，它代表的究竟是什麼？我們來看看考選部簡任秘書程麗弘，以及科大校長饒達欽的定義：所謂「證」（certification），是「能力」概念，表示個人經由某種教育或訓練歷程之後，對某項專業具有完整的技術能力；「照」（license）則是「職業」概念，表示具有從事該職業的資格；獲得該項資格的過程稱之為「認證」，乃政府、民間單位對專業人士的知識技能進行考核，檢驗從事某項工作之人其能力是否符合標準。舉例而言，國際級的管理與金融證照如PMP、CFA、FRM、FSA等是certificate，一旦取得象徵專業很夠水準，為你加分很多。然而，license就跟執業比較密切，作菜很多人都會、照顧小孩是許多婦女的本能、不少人開車技術不亞於計程車司機，但沒有烹調、保母、職業小客車駕駛執照，理當就不許執業。 了解大致的區分後，我國證照分為幾個類型呢？聯合大學前校長李隆盛指出：我國現行職業證照大致可分為專門職業及技術人員考試、技術士技能檢定、各行業主管機關訂定之證照考試、民間專業團體或機構的認證考試等四類。在此定義下，證照幾乎包山包海，但不區隔出幾個分類，概念總是不易掌握。因此，在勞委會每隔兩年舉辦一次的《勞工生活及就業狀況調查報告》中，對於青年勞工擁有證照類型的調查，分為下列幾項： 資料來源：103年勞工生活及就業狀況調查報告，行政院勞工委員會，頁18。 表18（原調查報告表序）為「15-29 歲青年勞工持有證照情形」，表中清楚統計五年來青年勞工擁有各項證照的比例。其中幾個趨勢：一、自民國95年迄今，擁有證照比例有提高之勢，從99年的五成五至現今超過六成；二、各類證照中以「技術士證」考取比例最高；三、女性考取證照比例高於男性；四、大致而言，隨著教育程度提升，考取證照比例也提高，明顯例外是技術士證，高中職程度者考取比例最高。——這些官方資料僅僅呈現統計數據，大抵只讓我們看到「考照比例持續上升」的現象，沒有任何關於證照效用的解釋與推論。 ◎證照有用乎？ 考證照有沒有用？若無，那麼為何愈來愈風行？若有，那麼對於職場的效果在哪裡？我們從民間機構的數字來看：104教育網「2015證照暨進修大調查」針對專職工作年資滿三年的上班族進行問卷調查，其中提及：1.持有效益為有助求職（66%）、通過學校考試（27%）、升遷或加薪（19%）。2.考照類型：國際專案管理師PMP（24%）、國際咖啡調配師（22%）、保母（16%）。3.考照動機：個人興趣（50%）、有助求職（41%）、有發展潛力（30%）。4.願意支出進修費用：平均每年為12,575元。另1111人力銀行於2015年4月舉辦「上班族職場危機」記者會，提及考取國際認可專業資訊證照人數逐年增加，以辦公室應用軟體為例，去年考取國際專業證照的人數就有五萬多人，相較往年人數成長超過三成。此外，104人力銀行調查企業主的需求，得出其建議報考的證照類型及就業機會。 資料來源：104人力銀行 以上文字多為人力銀行的報導。這類私人機構作的調查，不但是職場雇主的意向，也是受雇者的想像和期望。這些報導可以精準地點出企業主希望謀職者擁有特定項目的專業能力，但並未指出證照具有「全面性」的好處（想想也知道不可能）。然而，這樣的調查常被報導成證照就是有如此如此的好處、證照的時代已經來臨、證照可全面性地取代文憑等等論述。 ◎證照「未必」有用乎？ 除了民間機構的調查外，學界的意見呢？證照在職場上的正面效應當然有，但也可能沒有關連。台北科大校長姚立德表示，不少技職科大學生考了幾十張證照，但是對就業幫助不大。我個人研究發現，擁有證照者未必有助薪資提升，除非你考取的是高階的證照，否則大費周章考取證照，對薪資的效應反而還是負面。商學大學畢業生金融證照持有數量越多，失業機率越低；在對薪資的影響上，金融證照持有的量對薪資無顯著關聯，但若在金融保險業服務則有顯著正向關聯。 為何會這樣呢？試想：如果你是一個雇主，一個謀職者告訴你他有中文打字的證書、初級的全民英檢，還有一張機車駕照……你會怎麼想？中文打字能力，需要以證書證明嗎；全民英檢初級，只相當於國中程度；機車駕照，有或無有很大差異嗎？總之，當你擁有的證照類型與等級太低，比起不具任何證書者，只不過證明你的能力「恰好在那個檔次」而已。 因此我們可知，證照就是證明，他可以證明你有這個能力，一樣可以證明你的能力僅在於此。幾年前有些大學流行ISO認證，在校門口旁整面圍牆掛上「本校通過ISO 9000認證」的巨幅帆布條。很多教育工作者感慨：「大學的教學活動是創意、引導學生產生自己的想法，不是規格化的生產製造流程。特別是大學層級，為何要取得ISO？」一旦標榜自己取得ISO，似乎就是告訴人家我重視的是制式製程，犧牲的反而是實際而鮮活的教學設計與課堂互動了！ 【當你擁有的證照類型與等級太低，只不過證明能力「恰好在那檔次」而已】 所以，若學校沒有制度規約，有些大學生刻意不報考證照，似乎是基於對證照主義的反彈，一本有趣的碩士論文就是處理這個議題。陳秀華針對13所大學財金、資管系學生進行分析，她發現：比起技職院校，一般大學的學生卻排斥報考專業證照，此現象符合Feltovich, Harbaugh and To提出的「反訊號」觀點。何謂反訊號？擁有證照是給雇主一個訊息，條件較好者（例如名校、熱門科系畢業）為了與條件較差者有所區隔，會選擇不釋出訊號，一方面可以節省追求訊號的成本，一方面是對自己有信心，並不需要擁有與條件差者一樣的訊號。 另一個反證照的觀點，乃是對於「專業化」這件事情的深刻反省。簡單地說，透過專業化，我們把某個學問應該有的特定內容圈定下來；再透過證照化，我們把它以紙筆測驗（或實務操作、anyway任何方法）具體規範下來。然而，每一門專業都能夠以制式測驗來衡鑑能力嗎？就算有，題目要由誰來出、考卷由誰來改？就算是專業中的佼佼者，豈敢說自己有通天的本領，能夠出得了信效度兼具的考題？ 特別是，如果是與「人」有關的學門領域，困難度更高。 社工師與諮商師兩件證照的專業化，就曾經引起論戰。諮商師周志建說：「證照化的同時也在把人『物化與功能化』。這件事美其名叫『專業化』，其實骨子裡是『商業化』，把『專業商品化』，不是嗎？期待我們的諮商專業真的可以『更專業』，是那種朝向『人性化』的專業化，不是『紙筆化（執照化）』的專業」。此外，社工系教授王增勇與陶蕃瀛提及：「社工師法的通過代表著一種新的分類方式正透過國家權力開始蔓延與定型，這種規訓權力的核心技術就是考試，將人區分成『專業的社工師／不專業的一般人』」。「現有社工師證照考試往往只獨尊實證典範的工具性知識，原因是考試制度要求通則性的標準答案，強調差異性的互動性知識，以及幫助在地民眾進行意識覺醒的解放性知識，因為無法簡化成為標準答案而無法納入社工師考試中」。 此外，又如醫師魏崢所言：「以心臟外科醫師而言，外科專科醫師證書、心臟專科醫師證書、心臟外科專科醫師證書是最基本須取得的證照，若要保有這三張證書，每年平均須取得260個教育積分。以我個人為例，為繼續保有六張專科醫師證書及執業所需的證照，每年必須取得教育積分約450分，這勢必排擠臨床工作時間，甚至為了因應評鑑，還得上病人安全、醫學倫理、感染控制及傳染病防治等課程，犧牲掉大量臨床學習時間」。 ◎結語：掌握好主體性，證照是附屬的 於是，回到本文的關懷，證照到底是什麼？台灣的證照類型縱然有千百種，但至少可以歸納出幾個一致性的原則。第一、證照是規格化的東西，由於管理主義與理性計算，證照擁有客觀化與數據化的特質；第二、證照就是證明，它可以證明你有這種能力，也可以證明你「僅擁有」這種能力；第三、證照除了是種資格的檢定之外，可能還包含著培訓、課程、換照，簡言之，一張證照背後恐有龐大的商機。 基於上述三個特質，你覺得證照有沒有用？如果這張證照內涵上屬於理性計算，那麼它的正當性比較不會被質疑、效用也較能被預期。再者，證照應重質不重量，有些學校把證照視為畢業門檻，此舉無疑是浪費學生時間；試想：若全校不分科系一體適用要學生取得某項某項證照（方能畢業），勢必是初階且基層，那種「大家都有」的能力何需以證書來證明？ 【掌握好自己主體性，證照是附屬的，而非為追求證照喪失了自我】 須注意的是，要掌握好自己的主體性，證照是附屬的，為自己加分的；而非為追求證照喪失了自我。舉例而言，我有一個朋友畢業於理學院，對自己主修科系沒興趣，但憑藉著極佳的數理能力，考上一系列財務證照，後來任職在金控公司，是人人欣羨的高階主管。他知道什麼適合自己、是興趣與能力可以handle的，就排除萬難勇往直前去爭取；而非散彈打鳥，東考一張語言、西弄一張電腦、又報一張金融、手裡還留一張技術士證，到頭來只是無機的堆砌，看不出專業性。 最後一個建議是，某些證照的確要花不少成本（有些報名費就驚人，再加上補習班、教材……）但千萬不要因此貶低它的價值，似乎跟商業掛勾一定是落入了資本主義邏輯、一定是牟利且不正義的。如果在你評估下，它是取得從業資格必要的敲門磚、是加薪或升遷的必然，那麼該付的成本也要付，畢竟進了門才有一展長才的機會，不是嗎？ ＝＝ 參考資料 王增勇、陶蕃瀛（2006）。專業化＝證照＝專業自主？應用心理研究，30，201-224。 周志建（2010）。證照的迷思。台灣心理治療暨心理衛生聯合會電子報，取自http://www.tap.org.tw/eletter/mag072/meditation-1.html。 林大森（2011）。教育與勞力市場之連結：分析台灣專業證照的市場價值。社會科學論叢，5（1），39-84。 張吉成、饒達欽（2010）。技職教育職業證照化發展之反思。教育資料與研究，93，15-30。 陳秀華（2007）。學歷與證照之替代與互補關係：以十三所大學財金系與資管系學生為例(未出版碩士論文)。國立中央大學，桃園。 陶宏麟、蕭富方（2013）。女性商學大學畢業生金融證照持有與初期職涯表現之關係。應用經濟論叢，93，209-252。 魏崢（2015）證照是否等同專業能力？技職教育3.0，取自網路www.tvet3.info/證照是否等同專業能力?/。 Feltovich, N., R. Harbaugh and T. To, 2002, “Too Cool … Continue reading 證照到底是什麼？對謀職或加薪有利嗎
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尖刀砍進你身體以成為最美麗的人：生活風格醫療的社會特徵
許甘霖 /東海大學社會學系 楔子：灰姑娘與小美人魚 在《格林童話》的〈灰姑娘〉（Cinderella）故事裡，王子命人帶著灰姑娘趕搭末班車而掉落的純金舞鞋，尋找與舞鞋合腳的女孩。灰姑娘後母的兩個女兒，原本都有雙美腳，但要試鞋時，一個發現足尖過長，另一個發現腳後根太粗，一心想當國王親家的母親告訴女兒：「切掉腳尖（切掉一塊腳後根），成了皇后妳就不用步行了。」 而在《安徒生童話》的〈小美人魚〉（The Little Mermaid）中，憧憬著和俊俏王子談戀愛的小美人魚愛莉兒（Ariel），鼓起勇氣向海女巫烏蘇拉（Ursula）求助。烏蘇拉嘲笑愛莉兒的愚蠢，並提醒她要付出的代價和可能的悲慘結局： 妳坐在海灘上，把這服藥吃掉，妳的尾巴就可以分做兩半，收縮成為人類所謂的漂亮腿子了。可是這是很痛的—這就好像有一把尖刀砍進妳的身體。凡是看到妳的人，一定會說妳是他們所見到的最美麗的孩子！妳將仍舊會保持你像游泳似的步子，任何舞蹈家也不會跳得像妳那樣輕柔。不過妳的每一個步子將會使妳覺得好像是在尖刀上行走，好像妳的血在向外流。如果妳能忍受得了這些苦痛的話，我就可以幫助妳。」 可是要記住，妳一旦獲得了一個人的形體，就再也不能變回人魚了，再也不能走下水來，回到妳姐姐或妳父親的官殿裡去了。同時，假如妳得不到那個王子的愛情，不能使他為妳而忘記自己的父母、全心全意地愛妳、叫牧師來把妳們的手放在一起結成夫婦的話，妳就不會得到一個不滅的靈魂了。在他跟別人結婚的頭一天早晨，妳的心會碎裂，而妳會變成水上的泡沫。 【一旦獲得了人的形體，你就再也不能變回美人魚了】 灰姑娘兩個姊姊和愛莉兒的故事有幾個共同要素：她們本來都健康美麗；為了與健康無關的願望，她們都自願挨刀子（或服用未經衛生署核准的藥物），並承擔失能的副作用或殞命的風險；追求的願望都沒實現，但也都回不去了；其實，很難說她們不知道這麼做的副作用和風險。 在現代社會中，類似情節的故事每天都在上演，就發生在或可稱為「生活風格醫療」的生活場景中（或稱為「生活型態醫療」，lifestyle medicine）。 生活風格醫療：健康，還是願望？ 本世紀醫療景觀最顯著的趨勢之一，是所謂「生活風格醫療」的興起。生活風格醫療一辭，來自治療勃起功能障礙的威爾剛（Viagra）和治療肥胖的羅氏纖（Xentical）這類「生活風格藥物」（lifestyle drugs）引起的風潮。生活風格藥物可界定為：用以治療「非關健康」（non-health）或介於健康與安適（well-being）邊界問題的藥物。根據這個定義，生活風格藥物包括：治療勃起功能障礙、肥胖（症）、雄性禿、經期紊亂的藥物、尼古丁替代療法、預防皮膚老化的維他命A乳霜、口服避孕藥、胃酸抑制劑，以及各種透皮貼劑和緩控釋製劑等。（Gilbert et al, 2000） 【威而鋼一開始是用來治療心臟絞痛】 Source:www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20091113/32088354/ 生活風格藥物的範圍很難界定，但「生活風格」一辭則精準地抓住重點：這類藥物的適應症，通常是介於「生活風格願望」（lifestyle wish）與「健康需要」（health needs）間灰色地帶之困擾的藥物。一旦某種生活風格困擾或願望（比如說「凍齡」）的生物醫學原因或治療方法被找到，這個願望或困擾通常會轉為健康問題，成了透過醫療手段可能解決的醫學問題。丁志音等（2007）認為生活風格藥物（或「生活機能醫藥」）的使用不在除病祛痛，而是追求完美（perfection）、快樂（happiness）、及美麗（beauty），屬於「健康強化科技」（health enhancement technology）這個範圍更廣的範疇。 健康強化科技這個概念關注的，是當類似的科技持續發展，人類的身心特質可能被改造，被提升，由此塑造出新的人類，並進入了所謂的後人類時代（post-human age）。相對地，生活風格醫療關注的，是處於醫療邊界的生活風格願望，或困擾找到生物醫學原因或醫學介入手段，而轉為醫療問題的趨勢和後果，特別是傳統醫學關注的相關問題。「健康強化」可能忽略伴隨的健康風險和取捨（trade-off）效應。此外，若以必要性醫療需求（essential medical needs）或救命醫療（life-saving medicine）等傳統醫療社會學關懷的議題為參照點，生活風格醫療這個概念將有助於在「健康強化」概念的基礎上，繼承與拓展有關新興醫療科技趨勢的社會學理解。因而，我傾向於將「健康強化科技」與「生活風格醫療」這兩者，視為對新興醫學技術之旨趣不同但部分重疊的概念範疇。 無論是生活風格醫療或健康強化科技，都容易讓人聯想到醫療商品化、醫療化、醫療消費主義、醫療照護體系的衝擊與挑戰等議題。這些議題當然重要，也有較多的研究成果。我將以醫學減重和美容醫學為例，聚焦於四個較少被處理的議題：（再）專業化軌跡、風險特徵，以及醫療糾紛，據以呈現生活型態醫療的社會特徵，以及研究議題的多樣性和可能性。 泛專科化與醫師角色：（再）專業化軌跡 專業化（professionalization）泛指特定職業群體取得專業地位的過程。從權力論的角度來看，專業群體在這個過程中建構出只有自己才能解決的社會問題、發展出解決這類問題的知識體系和技術、成立認定專業技能和執業資格的專業組織，並透過影響立法取得業務的壟斷（Larson, 1977）。專業群體取得壟斷業務的優勢地位後，隨著業務範圍的擴張，通常會進一步分化，這在被視為範例的醫療專業發展的例子裡，則表現為次專科的發展，此為再專業化（re-professionalization）。 （再）專業化過程中通常涉及特定策略的運用，包括遊說政府立法、創造從屬專業或專業結盟以排除既有的執業群體，以及特定的專業論述等等。專業論述可能是有關疾病風險及診療的科學論述，如吳嘉苓（2000）對助產士興衰的分析裡有關西醫的生產風險論述（小編註：也可參考嘉苓在本巷仔口寫的「我媽是怎麼生下我的？」精彩分析）；也可能是有關服務對象「該怎麼活」之生活體制（regime of living）的倫理宣稱，比如說近來想在長照體制卡位的各種專業對「老人該怎麼活」的獨特說法（林郁婷，2011）。這些主要是傳統醫療領域典型的（再）專業化軌跡，而生活型態（風格）醫療領域裡觀察到的則有些不同，底下略舉四點。 首先，專科分化的模式。傳統的典型模式是既有（次）專科的進一步分化或匯合，如生殖醫學科從婦產科分化出來，小兒心臟科從心臟科和小兒科匯合分化出來。而生活風格醫療的再專業化模式，或可稱為「泛專科化」（pan-specialty specialization）：只要具備醫師資格皆可（張惠雯，2008）。如坊間很多診所的招牌都有「抗老醫學、醫學減重、醫學美容」字樣，診所內部也會陳列這些專科訓練的「證書」，即使該專科並不被衛生署承認或與該醫師的主要專科似乎無關。 【醫學美容的診所總是掛滿了一堆證書】 其次，專業組織的組成。傳統專科醫學會的組成比較同質（如生殖醫學會的會員都是婦產科醫師），而生活風格醫療的專科醫學會成員則相當異質，如肥胖醫學會（如中華民國肥胖研究學會的會員包括營養師，而中華民國美容醫學醫學會甚至包括牙醫師）。此外，通常會存在相競的專業組織（如肥胖治療相關有中華民國肥胖研究學會和台灣肥胖醫學會，而醫學美容相關的醫學會除了既有的整型外科和皮膚科醫學會外，還包括美容醫學醫學會及數個沒有實質認證意義的「人民團體」）。有趣的是，這些相競醫學會不見得互相認可繼續教育學分和專科證書。 第三，與醫學院的關聯性。傳統的醫學專科通常有包括課程和實習在內的制度化醫學院訓練，而專科醫學會的主要幹部多有醫學院教職，醫學繼續教育（continued medical education, CME）課程比較側重實證醫學新知。在生活風格醫學領域裡，相關專科通常缺乏制度化的醫學院訓練（甚至許多技術是儀器商的業務教的），專科醫學會與廠商關係會比較傳統專科密切，其主要幹部不見得具有醫學院教職（如開業醫），且醫學繼續教育課程也比較偏重臨床實務（甚至包括顧客關係經營技巧）。有個現象頗具啟發性：傳統醫學專科的醫學會年會通常在醫學院舉行，而生活風格醫療專科的醫學會年會則否。 第四，醫師專業的角色。透過媒體報導的提升疾病意識活動（disease awareness campaign）是醫學行銷的慣用手法。在傳統醫學領域，這類行銷的對象和訴求主要是針對特定疾病的高危險群和強調疾病（或症狀）的健康風險，而醫師的首要角色是健康的把關者（小編註：有關疾病風險與醫療的關係，可參考王秀雲老師「美麗女人的乳房切除」」）。但在生活風格醫療的行銷活動裡，醫師的角色通常會超出「健康把關者」的範圍：如治療肥胖、禿頭、性功能障礙和皮膚老化等問題的行銷活動裡，醫師可能扮演「代理他人」，即從對當事人而言重要的他者（伴侶、雇主或心儀對象）的立場強調這些問題的社會風險（如親密關係和職場的弱勢，或婚姻和事業的危機）（許甘霖，2010）；甚至成為醫療服務的代言人（如某大醫學院進皮膚科還要挑「費思」）。 醫療風險的社會特徵：治療選擇性與雙重無知 循證醫學（evidence-based medicine）是傳統必要性醫療的磐石，雖有其內在限制（固有的醫療不確定性）和外部約制（如藥物臨床試驗的企業贊助和審查標準的鬆綁），循證醫學至少為醫學社群提供了最少不完美的風險治理依據：在既有醫學知識和技術可能性的基礎上，根據專業社群認可的方法和程序獲得的證據，制訂診斷標準和治療方案，作為醫病遵循的原則。從這個角度來看，在風險治理方面，傳統必要性醫療與生活風格醫療與的差異，可用治療選擇性（therapeutic selectivity）一辭來闡明。 在癌症化療中，藥物殺死癌細胞同時通常也會對正常細胞造成傷害，治療選擇性一辭描述的，便是特定治療方案有效殺死癌細胞並降低對正常細胞傷害的程度。在傳統必要性醫療領域裡，治療本身和疾病一樣都有風險（所謂「是藥三分毒」），因而選擇治療方案的原則是「兩害相權取其輕」：不治療的危害與接受治療的危害，或相競治療方案的效果和副作用。雖然可能基於觀瞻或財務能力等非健康考量而採取不同治療策略，但「相對健康風險」仍是治療選擇性的核心。 … Continue reading 尖刀砍進你身體以成為最美麗的人：生活風格醫療的社會特徵
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