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誰得了「不專心」的病?注意力缺失症(ADD/ADHD)的社會學觀察

陳逸淳 / 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系   學齡兒童的家長應該都有過類似的經驗:起床時間到了,孩子遲遲不肯起床,連哄帶騙總算把孩子弄下床,接著刷牙洗臉、吃早餐、換衣服、上學……。儘管每一個步驟都再三催促,孩子卻還是慢條斯理、東摸西摸,毫不在乎,好像臣子恭請皇帝上朝一樣,皇帝不急卻急死了自己,怕孩子遲到害得自己上班遲到……。其中,有些孩子在學校上課老是不專心,無法乖乖坐好專心聽講,因而經常遭到老師警告;若狀況持續不斷,老師即可能會暗示、甚至明示家長「該帶小孩去看醫生了」。根據今天的醫學標準,這樣的孩子可能被診斷為「注意力缺失」(ADD)或「注意力不足過動症」(ADHD)。 注意力缺失的其實不只是孩子而已。我國衛福部根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版(DSM-V)標準所編寫的《注意力不足過動症:衛生福利部心理衛生專輯(03)》一書中提到,我國的ADHD的盛行率約為5-7%,且60%個案的病情會持續到成人。DSM-V明確地將成人納入注意力缺失的範疇當中;不論是否成年,只要有以下「症狀」五項(青少年和成人)或六項(兒童)、持續六個月以上,就可以能被診斷為「注意力缺失症」: 一、經常無法仔細注意細節或者在做學校功課、工作或其他活動時粗心犯錯(例如:看漏或漏掉細節、工作不精確)。 二、工作或遊戲時常有維持持續注意力的困難(例如:在上課、會談或長時間閱讀時有困難維持專注)。 三、直接對話時,常好像沒在聽(例如:心好像在別處,即使無任何的分心事物)。四、經常無法遵循指示而無法完成學校功課、家事或工作場所的責任(例如:開始工作後很快失焦且容易分心)。 五、經常在組織工作與活動上有困難(例如:難以處理接續性的工作;難以維持有序的擺放物品及所有物;亂七八糟、缺乏有組織性的工作;時間管理不良;無法準時交件)。 六、經常逃避、討厭或不願從事需要持久心力的工作(例如:學校功課或家庭作業;在青少年和成人的準備報告、完成表格填寫、看長篇文件)。 七、經常遺失工作或活動所需的東西(例如:學校課業材料、筆、書、工具、錢包、鑰匙、書寫作業、眼鏡、手機)。 八、經常容易受外在刺激而分心(在青少年和成人可包括想無關的內容)。 九、在日常生活中常忘東忘西(例如:做家事、跑腿;在青少年和成人則有回電話、付帳單、記得邀約)。 礙於篇幅,完整的診斷標準請參見下列網址:https://goo.gl/OPzvp4 資料來源:衛生福利部,《注意力不足過動症:衛生福利部心理衛生專輯(03)》,2015年6月,44-46頁。 看完上述列表,有沒有覺得好幾項目似曾相似,好像自己也常常如此?事實上也正是如此。《精神疾病診斷與統計手冊》第四版的主持人Allen Frances在他的著作《救救正常人:失控的精神醫學》一書中反省道:「這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上(…)。但沒多久,各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症,十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一、兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案,用來解釋成人舉止行為上的各種問題。」「關於這一切,一般人總是認為,注意力與過動的問題確實在蔓延,而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題,我們沒有任何理由認為現代孩子哪裡不一樣。其實,變的只是標籤罷了。過去我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。」(Frances, 2015:195-196)   「過去我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。」——Frances 圖片來源:https://goo.gl/DFYlPX 注意力缺失症的弔詭一:歸咎於個體的集體問題 以台灣本土的狀況為例,ADHD 的發生率從1997到2007年間增加了17 倍,認為這「的確是一項驚人的現象」(宋鴻樟、董姿伶,2009:20。轉引自曾凡慈,2015:17)。而ADHD在世界各地的盛行率在5-12%不等(衛生福利部,2015:15),隨著診斷標準、國別、診斷基礎的不同,某些研究甚至發現注意力缺失的比例可高達17.8%,且在特殊機構中的研究案例中甚至發現注意力缺失或過動者可達24%-56%(Lauth & Schlottke, 2003:30-33)。從上述比率看來,注意力的問題顯然已經是個集體現象。然而弔詭的是,在注意力問題被醫療化的過程中,診斷與研究卻是徹底歸咎於個體的,包括:腦傷(中樞神經受損或控制功能不足)、體質壓力論、神經傳導異常、訊息處理能力不足、前額葉功能缺損(腦皮質活化較低)、腦部構造不同、刺激傳導不足、多巴胺缺乏、過敏(如異位性皮膚炎)、遺傳傾向…等等生理的指標。所有的診斷都將注意力缺失的問題認定為個人的問題,卻從未考慮人們的不專心是否與制度、規範等集體事實有關。   注意力缺失症的弔詭二:藥物治療作為集體卸責的社會處方 面對注意力缺失這個被歸咎於個體的慢性疾病,醫療體系傾向於採用藥物來進行長期治療。已有研究顯示,雖然藥物治療初期有效,然而當藥物治療二十四至三十六個月時,患者的注意力不足的症狀卻惡化了,且用藥者在三年之後的「犯罪得分」更高,這意味著他們更有可能在學校裡以及面對警察時惹出麻煩(Whitaker, 2016: 290; Jensen, 2007)。如上所述,即便藥物治療的長期效果至今存疑,但相較於其他治療方式(如感覺統合治療、認知行為治療),藥物治療卻愈來愈被醫療機構與衛生部門視為治療的重要選項。根據衛福部中央健保署歷年的藥品使用量分析[1],不論是短效的利他能(Ritalin)或長效的專思達(Concerta),過去十年間的使用量皆持續攀升。一般型與緩釋型的派醋甲酯(Methylphenidate,即利他能和專思達的有效成分)的醫令申報總數量,從民國93年到104年成長了四倍有餘(見圖表一)。 圖表一:派醋甲酯(Methylphenidate)之歷年醫令申報量。作者自行整理。 資料來源:衛生福利部中央健康保險署,《藥品使用量分析》 這是一個十分詭異的現象:無法證實其長期療效的慢性病治療藥物,其使用量何以持續增加?有四個重要的理由,讓藥物治療得以持續躍升為治療注意力缺失的重要工具(Dupanloup, 2004 :299):一、學業因素:注意力不足會導致學校生活的問題,而藥物治療可以讓老師卸責,並減少教學困難的罪惡感。二、家庭因素:注意力不足會導致教養問題,而藥物治療可以讓父母卸責,並減少教養困難的罪惡感。三、自我評價的因素:藥物治療可以讓患者將自己的偏差行為歸咎於生理因素,能將失敗中性化,並減少挫折帶來的罪惡感與責任。四、藥物治療作為一種知識權威的宣示,能夠協助人們辨識、管理與糾正群體之中的個體差異;而就算藥物治療未必有效,也能夠藉此標示出患者的「他者」身份:殘缺者或秩序的威脅者。換言之,長期藥物治療之所以盛行的理由,是因為藥物可以作為一種集體卸責的社會處方,讓老師、家長和患者自己能夠減輕責任感;面對他人不專注時,則可以將之貼上負面的標籤,以疾病之名施以處置。 … Continue reading

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