處罰與治療:檢視台灣的藥物濫用防制政策

陳嘉新/國立陽明大學科技與社會研究所

 

一、反毒新世代,檢討舊思維

今年(2017)五月十一日,行政院長林全在行政院會上提出「新世代反毒策略」,誓言在接下來的四年內要投入一百億經費,在五大主軸上針對非法藥物之濫用,提出各式措施,以有效杜絕毒品使用問題。這五大主軸是:防毒監控、拒毒預防、緝毒掃蕩、戒毒處遇與修法策略等。

簡言之,這個反毒策略計畫將降低需求與抑制供應作為主要目標,並利用既有的毒品危害防制中心,整合現有的教育、社政、衛政、警政乃至於勞政單位,針對非法藥物使用者進行預防、戒治、查緝等措施,執行的組織架構如圖一所示。從台灣二次戰後以來的各種藥物濫用防制政策的演進來看,這個四年一百億的計畫,試圖整合既有不同機構與體制,來面對這個重要的社會問題,可以說是個重要的里程碑。這個反毒策略也成為本文的出發點,藉此澄清藥物濫用問題既有的相關概念,來檢討台灣目前政策上的根本問題。

20171205.png 圖一、新世代反毒策略組織。圖片來源:新世代反毒策略行動綱領,頁2。

 

藥物濫用行為────犯罪還是疾病?

Hickman(2004)在探討成癮(addiction)概念時,追溯到這個詞彙在Oxford English Dictionary裡面的兩種意義,一是具有法律意味的「被指派」含意;另一個則是把「成癮」當成較有自我意願的屈從情境。這個字義的兩面性(自願但又強迫)體現在成癮現象在各式情境中的曖昧,這種曖昧可以見於成癮相關術語的涵義與使用情境。筆者在此稍作解釋。

 

(一)醫學觀點:

美國精神醫學會頒布的「精神疾病的診斷與統計手冊第四版」(DSM-IV)將各類物質(substance)的濫用(abuse)定義為「一種調適不良的藥物使用模式,造成臨床上顯著的障礙與痛苦」。這些適應不良的現象,強調的是藥物使用對於個人社會功能的影響。這個狀態在世界衛生組織公布的「第十版國際疾病分類系統」(ICD-10)中稱為有害使用(harmful use)。濫用或者有害使用,在概念上與物質依賴(dependence)強調的生理特性與反應(如耐受性tolerance增加與戒斷症狀withdrawal的存在)有所不同。雖然現行的DSM-5中已經代之以物質使用疾患(substance use disorder)以概括濫用與依賴兩種概念,但是藥物使用相關的精神生理問題還是可以想像成一個由輕而重的連續線:也就是由剛接觸物質的嘗試性使用,發展到濫用或者有害使用,隨著使用物質的時間漸長,造成使用者的神經生理產生變化而出現耐受性與戒斷症狀,因而產生身體與心理的依賴狀態,這也就是俗稱的成癮(addiction)。依照目前成癮科學的觀點,成癮是一種腦部的慢性疾病,容易復發,需要的是積極的治療而非嚴厲的處罰。

 

(二)法律觀點:

法律觀點則是把某些特定藥物標誌為毒品,其法律定義為「具有成癮性、濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品」(毒品危害防制條例第二條)。這些藥物會產生止痛、酣快、鎮靜或者知覺扭曲(所謂的迷幻)效果,有時也會被稱為非法物質,但實際上這些物質有一部份(如嗎啡)被認為有臨床治療功效,因而當成管制藥品而得以合法使用,但也有很多毒品並無醫療用途,使用屬非法行為。另外,對於管制藥品,則有「管制藥品管理條例」提供行政管理的法律依據,當中的管制藥品依照該條例第三條,定義為「成癮性麻醉藥品、影響精神藥品,以及其他認為有加強管理必要之藥品」。在法律觀點中,使用毒品者是基於其不當的使用行為作為處罰的對象,至於背後的動機則不在法律考量之中。就法哲學來看,一個人使用會成癮的物質是否構成國家足以認定為犯罪而得以強制介入這件事情仍有爭議(王皇玉 2004),但是對於使用法律對個人使用某些藥物進行管理、約束、懲罰,則是現代國家的普遍特性。

 

(三)措辭考量:

近年來某些學者與倡權人士考量到成癮的社會污名,便減少使用濫用(abuse)這種具有法律或道德評價的詞彙,而代之以較為中性的措辭,如藥物使用/者(drug use/user)或者使用藥物的人(people who use drugs,縮寫為PWUD)。下文中若指涉的是政策範疇,筆者將依照目前政府的用語,例如「藥物濫用防治」、「毒品」;若是一般性的討論,筆者將採用「藥物使用/者」這種較簡便的稱呼。

 

醫療化/刑罰化的理解結構

今年稍早,筆者受邀參與了國家衛生研究院的「藥物濫用對健康與社會之衝擊;問題與對策」建言書之撰寫,負責跨國政策之比較分析。由於各國藥物使用與濫用防治的策略受到多重因素的影響,形態互異。這些因素包括社會文化的特色與價值選擇、歷史發展的偶發性因素、國際組織與公約的規範、相關機構與基礎建設的設置、司法或醫療人力的充足性等等。筆者考量前述醫療與法律對於成癮現象的觀點差異,並依此發展出一個分析架構。這個分析架構以「醫療化」與「刑罰化」作為經緯,藉此比對幾個國家的藥物政策取向。

 

(一)醫療化與刑罰化的定義與衝突:

醫療化與刑罰化可以視為兩種獨立的分析概念,對應到藥物使用∕者在這兩個架構中的不同定位與形象、處遇模式與意識形態,但實務上兩者可能結合。醫療化認為藥物使用者如果符合臨床上成癮的定義,就應該被當成病人看待;成癮不是當事人光憑自由意志可以控制,因此懲罰在此種狀況的遏制效果相當有限。刑罰化則將使用非法藥物當成是應當禁制之事,藥物的使用者應該當成需要接受懲罰的犯人。這兩種概念揉合在目前「毒品危害防制條例」修法旨意,則是「病患性犯人」這種矛盾詞的出現。目前的毒品危害防治條例,雖然有「除罪不除刑」的傾向,在法條中分別設置觀察勒戒與強制戒治的規定,但是法院對於多次再犯而觸法者,往往認為之前的勒戒或戒治無效,是無意悔改且惡行重大的個人特質,因而更需要施之以監禁。筆者在訪談成癮專科醫師的時候,也常常聽到這種抱怨:「最需要醫療幫忙的人,卻常常被關在牢裡。」

另外一個扞格之處,可見於實證支持的減害取徑與意識形態主導的法律規範之間所產生的矛盾。大法官釋字第544號解釋文雖然承認法律缺乏對於成癮類型化的刑罰考量,但是認為運用這些刑罰規定,還是可以藉由其一般預防功能達到嚇阻毒品的功效。在這樣的價值取向下,目的在於達到沒有人使用毒品的理想狀態。可是對於減害運動的支持者來說,無毒社會根本是個不可能的事情。就減害的觀點來看,如果減少藥物提供(如查緝毒品走私與生產)與需求(提供治療與預防規劃以減少使用者與使用量)在多年實行上都成效不彰,那麼還不如務實地減少藥物使用可能帶來的各式風險,例如提供注射針頭以減少疾病傳播、提供安全注射室以減少過量致死的風險、提供低廉或者免費的替代藥物以減少使用者的財務壓力,乃至於提供暫時居住處所與就業訓練以協助使用者重歸社會。

許多研究證實了這些以減害精神為標榜的不同衛生策略對於藥物使用者本身乃至於社區健康(包括疾病發生率)的正面效益。但是,這些作為若由絕對禁制毒品使用的觀點來看,就可能被解釋為縱容甚至是助長其藥物使用習慣。這在台灣當年推動愛滋減害政策的初期,也是許多基層衛生工作人員的實際恐懼。

 

(二)幾個國家的藥物濫用政策取向:

「醫療化」與「刑罰化」的分類架構,既是描繪兩種界定與管理藥物使用者的方式,也呼應了目前藥物使用問題的兩種主要社會體制—-醫療衛生與司法矯治。以它們作為經緯,來理解不同國家的藥物濫用防治策略,可以當成是一種啟發工具(heuristic),因此我們可以畫出下列圖示:

 

高醫療化 低醫療化
高刑罰化 美國(但分布不均) 菲律賓
低刑罰化 葡萄牙

圖二、以醫療化與刑罰化兩個向度區隔不同國家的藥物濫用政策取向。

 

  1. 美國:

美國具有頂尖的醫療知識,對於成癮科學有很大的貢獻,美國的藥物濫用國家研究院(National Institute on Drug Abuse)在2006年自稱資助了全世界超過85%的藥物濫用與成癮相關研究。該機構也一直立場鮮明地聲稱「成癮是一種慢性的腦部疾病」。儘管科學明確地主張成癮應該以醫療化的架構來理解,但是美國對於非法藥物使用,卻有相當嚴苛的刑罰傾向,尤其這種處罰,又多集中在種族或者階級中較為不利的族群。例如Netherland and Hansen(2017)表示,長期以來的「向毒品宣戰」(War on Drugs)措施明顯地加深了美國內的種族間差距。儘管黑人與白人一樣可能使用非法物質,但是他們因煙毒罪入獄的可能性卻是白人的六到十倍。美國因採聯邦制,所以各地的措施也有很大的差異性,因此這種醫療化與刑罰化儘管都相當顯著,但分佈上其實非常不平均。例如,近年來某些州政府推動的大麻合法化,就不是全國性的措施。

 

  1. 菲律賓:

菲律賓屬於低醫療化而高刑罰化的國家。這類型的國家,其特色在於著重司法體制(包括警察)對於非法藥物使用的供應縮減(supply reduction),可能以強烈的法律手段對於使用者進行威嚇動作,但相對來說,對於成癮者的治療資源就顯得不足,在制度上也缺乏誘因,顯示出政府面對藥物使用者還是以犯人看待。近兩年,菲律賓總統杜特蒂為了遏止非法藥物盛行的狀況,甚至容許不經正當司法程序處決毒品嫌疑犯。但是根據路透社報導,這種鐵腕政策實施一年後,街頭的毒品價格並沒有因此水漲船高,反倒是微幅下調,暗示著執法活動並沒有顯著效果(Baldwin and Marshall 2017)。

 

  1. 葡萄牙:

葡萄牙可以代表低刑罰化而高醫療化的國家。葡萄牙政府於2001年七月起對於使用或持有管制性成癮藥物的人,施以行政裁罰而非刑法處遇,並鼓勵他們必要時進入相關處所接受治療。但此次法律修訂,仍保留對於運輸與生產非法藥物的罪責,因此並非完全的毒品合法化(van het Loo, Beusekom, and Kahan, 2002)。Hughes and Steven(2010)於2007-2009年間進行訪談,發現在葡萄牙施行除罪化措施以後,非法藥物使用並沒有顯著增加,反而是在藥物的問題性使用、藥物相關危害與矯正機關的過度擁擠狀況上都有改善。另外,Felix and Portugal(2017)調查藥物的市場價格,發現也沒有降低,表示此類藥物的供應並沒有大幅增加。就這些報告來看,葡萄牙藥物除罪化的政策似乎是個成功的社會實驗,也就是說:由刑罰化轉向醫療化或許是可行之事。

但是,Laqueur(2015)提醒,葡萄牙早在修法之前就已經極少以刑罰方式對待藥物使用者,根據估計,在修法前一年,監所內的藥物犯只有不到百分之一是因為使用藥物而入獄。換言之,2001年的修法只是既有的寬鬆政策與執法傾向之結果,不能看成是法律領導社會風氣的範例。今年的司改國是會議中,與會者雖曾提出毒品除罪化的建議,但是並沒有引起後續的廣泛討論。驗諸近日民眾針對酒駕者提案應以鞭刑處罰,不免可以推定:或許倘若要推動如毒品除罪化等的開放改革,為時猶早。同樣的,若要基於人權尊嚴之維護與實證研究的基礎,擬定合理的藥物濫用策略,還需要多方面的研究與再教育。

王皇玉(2004:27)認為,對施用毒品行為加以刑事規範管制,屬於國家將私人生活領域作為公共事務管理的最典型例子,也就是藉由此機制將吸毒者可見化而差異化,而此差異化「正是觸動由下而上的社會控制機制介入的最大誘因」。然而,她在此論述中並沒有以經驗性資料舉證台灣的毒品防制法律如何具有由下而上的立法意志,也因而無法解釋在台灣尚無為藥物使用者權益發言的團體時,藥物者人權的概念要如何可能經由法制形成的過程得以彰顯,而避免這種由下而上的「差異化」機制不致於成為用藥者汙名雪上加霜的加害體制。

2017121201.jpg新世代反毒策略宣傳圖。
圖片來源:行政院全球資訊網,https://goo.gl/oHy2sd。

新世代的反毒策略可能只是舊思維的重複施作

(一)減害政策的經驗:

2005年,台灣疾病管制局因用藥者成為新增愛滋感染的主要族群而推動了藥癮愛滋減害計畫,以提供免費的鴉片類替代藥物進行維持治療、乾淨的針具以減少血液傳播疾病,並擴大既有的篩檢與教育措施,希望能夠讓因共用針頭等危險行為而急速上升的愛滋散布得以停止。經過四、五年的努力,在愛滋感染的衛生統計中,藥物使用這個感染途徑在新增案例中迅速地減少。儘管台灣的減害措施有著強烈的效益主義色彩,對於用藥者人權並沒有特別著墨,這個社會實驗的確暗示了一種異於過往刑罰化或道德主義取徑的務實處理方式,有助於減少藥物相關的健康危害。

在減害措施實施以後,因使用一級毒品(主要是鴉片類物質如海洛因)而被逮捕的人數也逐漸下降,相對興盛的反倒是二級毒品如甲基安非他命、三級毒品如愷他命,甚至是混和多重藥物的使用人數越來越多。這種藥物使用的趨勢變化與減害措施的實施有無因果關係尚難定論。不過近一兩年來對於藥物濫用的關注,感覺上更多是由於這些興奮性藥物與其他新興毒品(如報端所謂的多重藥物混雜之咖啡包)的生命危害而產生,而非減害政策實施之前那種毒品使用與HIV傳染結合的疾病傳播威脅。這類新流行的藥物常混雜了多重成分,供娛樂性情境或目的使用,其使用者ㄧ般來說也較以往鴉片類物質的使用者年輕,加上此類藥物並無替代性藥物可以進行維持治療,刑責也較輕,因而在檢驗、查緝、治療上都顯得比以往更為困難。種種的因素造成道德恐慌,加上相關媒體報導以及立法委員的提案,為今年五月行政院版本的「新世代反毒策略」提供了成形的土壤,例如當中的防毒監控一項,就清楚列出「擴充新興毒品檢驗能量」作為施政要點。

 

(二)國家衛生研究院的政策建言:

國家衛生研究院過去幾年曾應政府機關的要求,擬定藥物濫用防制的白皮書。這些白皮書基本上將藥物濫用問題定位為公共衛生問題,試圖將醫療化的導向,擴展成以人群為對象,由前段預防到社會歸復的完整處遇,也就是把藥物使用者視為潛在或明確的成癮者,提供綜合社會心理與藥物治療的預防、評估與介入機制。在強化相關教育、醫療、衛生、社政服務架構後,將這些藥物使用者盡量維持在規律生活與人際互動的常軌,並銜接回歸社會的各式機構與體制,如職業復健、中途之家等等。

雖然這些規畫忽略了成癮被定位為公共衛生問題本身可能隱藏的限制,包括標誌高風險個案可能帶來的社會排除、治療針對個人而非系統、期待藥物使用者復歸的「社會」想像過於單一等等。這些特色使得這些規劃可能重製而非消弭既有的社會不平等,且對用藥者蒙受的污名化無濟於事。但務實地來說,這種取徑可以減輕目前監獄中人滿為患的壓力,比較容易獲得司法系統的接納。儘管如此,這些建言到現在被實現的還是很有限,留下了許多不足,有待眾人努力,例如如何增加治療與歸復機構的容量與人力,確保體系運作的經費來源,爭取公眾接納與正當性以削減偏見汙名的負面效應,尤其是如何協調政府各部會摒棄本位主義,主動合作。近年來要求藥物使用者接受相關治療的緩起訴體制,可以看成是司法與醫療衛生的合謀,但是兩個系統在概念上的根本差異如果沒有解決或突破,制度運轉不順是必然的。這也是白皮書沒有也沒法處理的問題。

 

(三)新瓶裝舊酒的政策?

令人遺憾的是,當前對於毒品問題的討論中,減害政策的包容精神常常缺席了。同時,政策制定者跟成癮者一樣急於尋找快速解方,不願綜合社會學、人類學與歷史學取徑以深入了解了台灣藥物使用治理實況與演進。新世代反毒策略重複了減少藥物供給與需求的取徑,沒有認真看待藥物使用者糾結於其中的「病人」與「犯人」的雙重性與曖昧性,也因此更難超越「病」與「犯」的限制,回到以用藥者的「人」權為核心的政策規劃。筆者擔心,接下來四年要花費一百億的新世代防治計畫,非常可能只是舊思維的重複施作,而非真正開創新世代的藥物使用之治理規劃。

 

 

致謝:本文感謝沈于方同學協助校閱並提供修改建議。

 

 

參考文獻

行政院,2017,《新世代反毒策略行動綱領》。

王皇玉,2004,〈論施用毒品行為之犯罪化〉,《台大法學論叢》,33(6):39-76。

Baldwin, Clare, and Andrew R.C. Marshall (2017). More Blood but No Victory as Philippine Drug War Marks Its First Year. Reuters News. https://www.reuters.com/article/us-philippines-duterte-drugs/more-blood-but-no-victory-as-philippine-drug-war-marks-its-first-year-idUSKBN19G05D. Accessed 24 November, 2017.

Felix, Sonia, and Pedro Portugal (2017). Drug Decriminalization and the Price of Illicit Drugs. International Journal of Drug Policy 39: 121-129.

Hickman, Timothy (2004) “The Double Meaning of Addiction.”In Altering Consciousness: The History of Alcohol and Drug Use in the United States, 1800-2000, edited by Caroline Acker and Sarah W. Tracy, pp. 182-202. Amherst and Boston: University of Massachusetts Press.

Hughes, Caitlin and Alex Stevens. (2010). What Can We Learn from the Portuguese Decriminalization of Illicit Drugs? British Journal of Criminology 50: 999-1022

Laqueur, Hannah. (2015). Uses and Abuses of Drug Decriminalization in Portugal. Law and Social Inquiry 40(3): 746-781

Netherland, Julia, and Helena Hansen. (2017). White Opioids: Pharmaceutical Race and the War on Drug that Wasn’t. BioSocieties 12(2): 217-238

Van het Loo, Mirjam, Ineke van Beusekom, and James Kahan. Decriminalization of Drug Use in Portugal: The Development of a Policy. The Annals of the American Academy of Political and Social Science 582: 49-63

 

 

 

 

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2 Responses to 處罰與治療:檢視台灣的藥物濫用防制政策

  1. 楊承勳 says:

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